灵台县门诊慢性特殊疾病确诊及补偿标准

为进一步规范全省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理服务,保障门诊慢性特殊疾病患者的基本医疗需求,切实减轻医保患者医疗费用负担!
1门诊慢性特殊疾病病种及分类
纳入城乡居民基本医保门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类45种。

Ⅰ类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗;

Ⅱ类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),精神分裂症,抑郁症,躁狂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),脑瘫,心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死;
Ⅲ类(18种):高血压病(Ⅱ级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森氏病,老年痴呆症;
Ⅳ类(7种):黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾,普通肺结核。
2门诊慢性特殊疾病确诊及补偿标准
(一)确诊
城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病Ⅰ类、Ⅱ类由三级或二级定点医疗机构负责确诊,Ⅲ类、Ⅳ类由二级定点医疗机构负责确诊。
(二)补偿标准
城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病补偿不设起付线,在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%比例计算补偿,超过年度限额医保不予报销。其中:Ⅰ类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)患者每人年度累计补偿封顶线为60000元,其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元;Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元,其他疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元;Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元;Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。各地应根据统筹基金运行结余情况,在重点保障住院医疗费用的同时,结合我省原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗特殊疾病门诊政策,对门诊慢性特殊疾病病种支付费用进行详细测算,合理确定门诊特殊疾病的支付范围、支付限额、报销比例、年度最高支付限额。
3门诊慢性特殊疾病管理
(一)各级城乡居民基本医保经办机构要大力宣传门诊特殊疾病病种、报销比例、年度最高支付限额和待遇享受年限等有关政策,健全完善规范的申报、受理、审核认定、待遇支付及享受时限届满复核等经办工作流程,为医保患者提供快捷、便利的服务。
(二)各级医疗机构要严格按照门诊慢性特殊疾病病种的临床指征,因病施治,合理用药,严格控制医疗费用,确保医保基金合理使用。
(三)各地应根据统筹基金运行情况,在保证城乡居民基本医疗保险基金安全运行的基础上,依据服务能力适当增加门诊慢性特殊疾病病种,以方便医保患者。
4好与相关政策的衔接
各地在加强和规范城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理的同时,应做好与城乡居民大病保险、民政救助等保障制度的衔接工作,实现多重保障制度“一站式”就医结报服务。

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