2016年起南昌城乡居民医保待遇提高

    好消息,为减轻参保城乡居民患重大疾病的医疗费用负担,南昌审议通过《南昌市城乡居民大病保险暂行办法》,拟于2016年1月1日试行。
    根据办法,城镇居民医保和新农合合并享受政策统一。大病保险报销比例、最高限额、药品目录范围等待遇均提高了。

    亮点1:报销比例提高,部分还有二次报销

    第一段
    在城乡居民基本医疗保险统筹基金4.5万元支付段内参保居民年度累计自付的政策范围内住院(含门诊特殊慢性病)统筹费用超过南昌市上上年度市城乡居民加权收入以上的医疗费用由大病保险按50%比例支付。

    解读:
    例如,2016年参保居民小李,在三级医院住院,其政策范围内发生的医疗费用为75600元,扣除起付线600元,75000元进入报销范围,按照城乡居民医疗保险政策三级医院统筹基金按60%的比例支付的政策,统筹基金支付45000元,参保居民需自付30000元,30000元减2014年度南昌城乡居民加权收入(假设为18000元)后,由大病保险承办的公司按照50%的比例支付。相对原城镇居民基本医疗保险政策,符合相关条件的参保居民在该政策的实施后,可多报销6000元左右。也就是符合政策范围内的费用自付了24600元,报销了51000元。报销比例为51000元/75600元=67.5%。

    第二段
    统筹基金支付4.5万元以上至10万元部分由大病保险基金按90%比例支付。

    解读:
    即城乡居民基本医疗保险统筹基金支付超过4.5万元以上至10万元内,其符合规定的医疗费用按照90%的比例支付。

    例如:2016年度参保居民在三级医院发生的符合政策范围内的医疗费用为370600元,扣除600元的起付线,进入统筹基金支付的费用为37万元,其中统筹基金支付45000元内的按60%的比例支付,也就是说75000元内按照60%的比例支付,统筹基金支付45000元,个人支付30000元(30000元内超过南昌市上上年度城乡居民加权收入的部分由大病保险公司按50%的比例支付),295000元由大病保险承办公司按90%的比例支付,即报销265500元。报销比例达85.4%。

    第三段
    政策范围内统筹基金支付10万元以上部分由大病保险公司按90%比例支付。

    解读:
    即政策范围内统筹基金支付超过10万元以上的费用由承办大病保险的公司按报销90%支付。

    亮点2:患重病年报销可超35万元

    统筹基金加大病年最高额度提至35万元/年,符合享受高值药的参保居民其额度在35万元/年的基础上作相应额度的增加。

    此前统筹基金加大病保险年最高额度是23.5万元/年(无特效高值药),新农合2015年统筹基金加大病保险年最高额度是33万元/年(含治疗白血病的特效高值药甲磺酸伊马替尼等)。

    亮点3:五种高值特效药纳入报销范围

    治疗白血病的甲磺酸伊马替尼
    注射用培美曲塞二钠
    重组人血管内抑制素注射液
    注射用曲妥珠单抗
    注射用雷替曲塞
    注:符合享受五种高值特效药的参保居民,其大病保险的年最高额度在25万元的基础上做相应额度的增加。

    亮点4:32元大病保险费无须另行缴纳

    城乡居民在参加基本医疗保险的同时即参加了大病保险,大病保险2016年度的保费为32元,直接从城乡居民医保基金中划拨。

    亮点5:医疗费用即时结算 报销更方便

    参保居民就医时只需按照政策规定付自己该付的费用,统筹基金及大病保险公司应支付的费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算,费用各自分担。也就是说,参保居民省去了自己垫资的压力,也避免了来回奔波报销医疗费的环节。