芜湖县2016年城乡居民合作医疗补偿方案

    为保障合作医疗基金安全,逐步提高保障水平,特制定本方案。

    一、指导思想

    2016年度合作医疗补偿政策将重点引导参合居民在县域内就诊住院,着力控制过度医疗和医药费用不合理增长,进一步加强合作医疗基金使用效能管理,根据省卫生计生委、财政厅《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案(2016版)〉的通知》(皖卫基层〔201525号)文件精神,结合我县合作医疗运行实际,在基金承受能力之内最大限度地保障参合居民利益。

    二、基本原则

    (一)坚持分级诊疗、分类补偿原则。着力引导参合居民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选当地基层定点医疗机构就诊;对必须到市、省级医院诊治的疑难重病,提高住院实际补偿比,减轻大病患者医药费负担。

    (二)坚持以收定支、量入为出原则。结合县合作医疗运行实际和当年基金筹资总量,以收定支、收支平衡、略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,尽力保障,规范运行。

    (三)坚持公开公正、公平管理原则。城乡居民统一筹资标准,统一补偿政策,统一公示接受社会监督。

    三、实施对象

    实施对象为未参加职工医保的我县户籍管理的城乡居民、境内在校学生和长期居住生活在我县的外地户籍人员。

    实施对象在规定时间缴费参合,参合居民从201611日起至1231日享受县合作医疗补偿待遇。鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金。

    四、基金用途

    合作医疗基金只用于参合居民医药费用的补偿,经办机构工作经费、医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入合作医疗基金补偿范围及保底补偿范围。

    合作医疗当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金,预算分配如下:

    1.上缴省级风险基金。按当年筹资额的10%提取风险基金,上缴省财政专户。

    2.门诊补偿基金。按扣除省级风险金后当年统筹基金的20%提取,门诊补偿基金用于普通门诊、慢性病、大额门诊、一般诊疗费等医药费用补偿。

    3.住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

    我县大病保险资金由县财政另行补助,合作医疗基金当年结余一般不超过当年筹集额的15%,累计结余一般不超过当年筹集额的25%

    五、定点医疗机构分类

    将合作医疗定点医疗机构分为六类,分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

    类:县内镇分院。

    类:在县内执业的二级以下(含二级)医疗机构。

    类:在省内执业的二级以下(含二级)医疗机构。

    类:在省内执业的三级医院;2015年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的类医院;除类以外的省外医疗机构。

    V类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。

    类:省外二级以下(含二级)非公立医疗机构和省外预警医院。

    六、住院补偿

    (一)普通住院补偿

    1.起付线

    住院补偿定点医疗机构分类设置起付线,省内定点医疗机构起付线由省农合办公室统一计算并公示,我县遵照执行。类医疗机构起付线为150元,类、类、类和V类定点医疗机构起付线分别不低于、400元、500元、700元和800元,类省外医疗机构住和类院起付线按当次住院费用的25%计算,最低不少于1000元,最高不超过2万元。

    2.补偿比例

    医疗机构住院可报费用的补偿比例见下表:

    医疗机构分类

    V

    起付线以上补偿比

    90%

    85%

    80%

    75%

    60%

    40%

    注:1.国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药(含有批准文号的中药制剂)、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例,表中比例增加10个百分点。     

    2.市辖区内民营医疗机构实行协议管理,非协议民营医疗机构按V类比例进行补偿。省内非即时结报定点医疗机构住院费用补偿比例下调5%。因支付方式改革要求,在我县即时结报定点医疗机构出院时需直接办理住院报销(外伤除外),不执行即时结报补偿比例下调5%

    3.住院保底补偿

    保底补偿是指:按上述住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y,则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额。

    类医疗机构和省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿,医疗机构发生的非医药费用如:空调费、伙食费、器官运输和存储费等不纳入保底补偿范围。

    类和省外非预警医疗机构住院的,对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿,各费用段的保底补偿比例为:

    住院费用段

    5万元以下

    5—10万元

    10万元以上的部分

    保底补偿比例

    40%

    50%

    60%

    4.住院补偿计算方法

    多次住院的参合患者,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。恶性肿瘤的放化疗、肾透析和五保户住院补偿不设起付线;重点优抚对象及低保、孤儿、二级以上(含二级)精神残疾人员只免除参合年度内首次住院起付线。

    参合患者住院实际补偿金额计算方法:第一步计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的国家基本药物” 安徽省补充药品新农合药品目录内的中药费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比,如达不到保底补偿比,按保底补偿有关规定执行。

    鉴于合作医疗基金承受能力以及制度设计的公平性、普惠性,对住院实际补偿比例超过85%的按85%支付。

    计划生育家庭奖励扶助对象、特别扶助对象、计划生育节育手术并发症对象,农村独女户、双女户夫妻住院医疗费补偿比例提高10%,凭合作医疗补偿单及《计划生育优惠证》到所在镇办理补偿。

    5.封顶线

    参合患者当年获得补偿的累计最高限额为25万元。

    (二)住院分娩补偿

    参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症,其可补偿费用1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

    (三)按病种付费住院补偿

    按病种付费不设起付线、不受药品及诊疗目录限制,合作医疗基金实行定额补偿,按省、市、县级按病种付费补偿政策执行;推进分级诊疗,积极探索 “同病同价支付方式改革,具体内容见我县分级诊疗制度实施方案和县合作医疗按病种定额付费补偿方案。

    (四)意外伤害住院补偿

    1交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形,合作医疗基金不予补偿。

    2.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

    3.对无他方责任的意外伤害(如:摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等无他方责任情形)参照同类别医疗机构普通住院补偿比下调十个百分点,不实行保底补偿。

    4.对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按30%的比例给予补偿,单次封顶2万元。

    5.意外伤害住院补偿不实行即时结报,申请补偿均须提供当次住院医药费用发票原件和相关病历资料,并如实填写《合作医疗外伤住院申请补偿登记表》供合作医疗经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。行政村(社区)和镇合管站应进行必要的调查核实,排除责任外伤。

    6.意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇按首次住院补偿政策执行。

    7.兑付意外伤害住院补偿款之前,应履行必要的调查手续和公示程序,将拟补偿者的姓名、性别、住址、参合证号、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况在所在的镇、村(社区)公示一个月,经调查结论清楚、无异议,公示期满、无举报发放补偿款。

    七、门诊补偿

    (一)常见慢性病门诊补偿

    常见慢性病门诊可补偿费用的补偿比例为60%,年度补偿封顶实行医疗机构定点和区域管理,县内医疗机构封顶线为6000元,省内为5000元,省外为4000元。在县内即时结报医疗机构直报不设起付线,非即时结报补偿起付线为400元。

    常见慢性病包括以下病症:高血压(期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性肾炎、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、精神障碍、椎间盘突出、原发性血小板减少性紫癜、强直性脊椎炎、肾病综合症、肾功能衰竭的非透析治疗和恶性肿瘤的非放化疗24种。

    (二)特殊慢性病门诊补偿

    特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线,其可补偿费用比照同类别医院住院补偿政策(含保底补偿)执行。

    特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后和血管支架植入术后9种。

    上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。常见慢性病可补偿费用范围执行《芜湖县城乡居民合作医疗常见慢性病药品和检查目录》及补充规定,申请和鉴定程序按照《关于开展城乡居民合作医疗常见慢性病门诊即时结报工作的通知》(合管201413)规定执行。对发票中未明确反映中草药明细的门诊费用,省内和省外费用分别按80%60%计入可补偿费用。

    (三)普通门诊补偿

    普通门诊补偿实行按比例补偿,单次补偿封顶,年度补偿额封顶。普通门诊在县内即时结报医疗机构定点,参合居民一天内补偿一次,可补偿费用的补偿比例为55%;单次补偿封顶额县、镇两级(社区服务中心)为20元、村级(社区服务站)14元;年度补偿封顶额(含一般诊疗费)为每人70元;经确认的五保、低保、重点优抚对象、孤儿、二级以上(含二级)精神残疾人员和合作医疗慢性病患者年个人补偿封顶额为150元;年度普通门诊补偿封顶额,户内家庭成员互用。

    门诊统筹以镇为单位在镇、村两级定点医疗机构实行总额预算管理,补偿结算执行县门诊总额预算实施方案。

    (四)大额门诊补偿

    参合居民个人在二级及以上医疗机构就诊,不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的门诊医药费用(不含检查费、材料费、单方复方均不可报销的中药饮片费用),年度可报费用累计达到3000元以上部分按40%比例给予补偿。

    八、大病保险补偿

    继续开展县合作医疗大病保险工作,大病保险资金由县财政另行补助,县城乡居民参合后自动享有大病保险补偿待遇,大病保险实施办法另文规定。

    九、其他补偿

    (一)新生儿出生当年,其父母两方均参加了我县合作医疗或职工医保的,随父母自动获取参合资格并享受合作医疗待遇,父母一方参加我县合作医疗,按《关于对当年出生新生儿享受补偿待遇的通知》(合管办〔20122号)文件执行。

    (二)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准,当非公医疗机构收费超出基础标准时,以基础标准作为支付参考价。

    (三)合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目,单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算,特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。省定新农合支付范围内限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按照60%计入可补偿费用。省物价部门规定可单独收费的医用材料,除省新农合规定不予支付外,单价50元以上国产医用材料费用按80%、进口医用材料费用按60%计入可补偿费用。

    (四)院外检查。患者在县内医院住院,住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的,所发生的检查费用纳入当次住院费用,一并按政策规定报销。

    (五)院前检查。参合患者在医院住院,入院前三天内的、该院的、与本次住院治疗相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

    (六)参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元;7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元;10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%

    (七)计划生育特殊困难家庭合作医疗补偿,按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔20146号)文执行。

    (八)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入合作医疗基金支付范围,执行同类别住院补偿规定。

    (九)自行购买商业医疗保险的参合患者(外伤除外)可凭加盖保险公司公章的医药费用发票、病历资料复印件和结报单据等材料申请补偿,补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者,凭医药费用发票原件申请补偿,不得重复报销。

    十、加强基金使用效能管理

    (一)完善免起付线住院患者比例控制管理办法

    控制类、类、类医疗机构过度收治不设起付线患者情况,其不设起付线合作医疗住院人次占比控制在15%以内(分疗程间段多次住院患者除外)。超过规定比例的住院人次的补偿费用,由收治医院承担,从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式:(不设起付线比例-15%×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%

    参合年度同一病人在属于类、类、类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者,由合作医疗管理经办机构审查判定其合理性和必要性;对不合理、不必要的住院,由收治医院承担患者的住院补偿费用,分疗程间断多次住院治疗的病种除外。

    (二)严格控制三费过快上涨

    严格控制定点医疗机构2016年住院次均三费同比涨幅;2015年度住院次均三费占比≥65%的医疗机构,2016年度三费同比涨幅应控制1%以内;2015年度住院次均三费占比在55%-65%之间的医疗机构,三费同比涨幅应控制在3%以内;2015年度住院次均三费占比≤55%的医疗机构,2016年度三费同比涨幅应控制5%以内。超过控制涨幅以上的部分,由县合管中心从即时结报回款或总额预算中扣减。

    扣减计算办法如下:不支付某医疗机构的三费费用=(该医疗机构次均三费涨幅-控制涨幅)%×2016某季度在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构2016某季度次均三费。

    按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的病例不纳入统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构三费控制指标及次均三费同比涨幅由省卫生计生委农合办按季度统一公布,我县遵照执行。

    十一、补偿程序

    (一)住院补偿程序:参合患者在即时结报的定点医疗机构住院,出院时凭身份证直接办理补偿。定点医疗机构每月与县合管中心审核结算。参合人员在其它符合规定的医疗机构发生的住院医疗费用,办理补偿时,须凭身份证和机制发票原件、出院小结、费用清单等材料,到所在镇合管站,由合管站集中报县合管中心审理;也可直接到县合管中心办理补偿;县合管中心、镇合管站在工作日均正常受理。五保、低保等人员在享受其特殊待遇时,需提供五、低保等证件;由他人代办的,还需提供代办人身份证件。

    (二)住院分娩定额补偿程序:参合人员住院分娩办理补偿时,须凭身份证、《生殖保健服务证》或《生育证》、《出生医学证明》、出院发票,到镇合管站或县合管中心办理定额补偿。在即时结报定点医疗机构住院分娩的在医疗机构办理直报。

    (三)慢性病补偿程序:慢性病患者在慢性病即时结报医疗机构就诊可凭身份证和慢性病就诊卡直接办理补偿,非慢性病即时结报医疗机构费用须凭身份证和门诊病历、医疗机构门诊发票等材料到县合管中心或镇合管站办理补偿。常见慢性病在每年10-12月份汇总结报一次,特殊慢性病可每季度结报一次。慢性病门诊原则上要求在一家定点医院治疗,补偿限于一级以上医疗机构,可补偿费用为我县合作医疗规定的该病门诊医药费用;村卫生室、社区服务站和非医疗机构(药店)等医药费用不纳入慢性病报销范围。已办理普通门诊补偿的医药费发票不再进行慢性病补偿。

    (四)普通门诊补偿程序:由门诊定点医疗机构实行网络即时结报,就诊病人或家属须在发票存根上签字确认,并留存联系方式;镇、村两级定点医疗机构垫付的补偿费用按一体化管理程序和门诊总额预算管理办法由镇分院与县合管中心定期结算。

    (五)大额门诊补偿程序:大额门诊费用须凭身份证和门诊病历、医疗机构门诊发票等材料到县合管中心或镇合管站办理补偿,每年集中结报一次。

    (六)所有医药费用必须在发生后一年内结清,逾期不予办理。

    十二、相关规定

    (一)县合作医疗其他实施细则参照原实施方案执行,因上级政策调整,需对补偿内容调整时,可由县合作医疗管理委员会或管理委员会办公室审定执行。

    (二)本方案执行日期为201611日至20161231日。

    (三)本方案由县卫生计生委负责解释。