芜湖县2016年合作医疗住院按病种付费实施方案

    为加快推进合作医疗支付方式改革,落实分级诊疗制度,提高基金使用效率,根据《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》(皖政〔2015〕16号)和省卫计委开展常见病按病种付费工作要求,总结前期工作经验,积极实施“同病同价”基金定额付费工作,并调整县合作医疗住院按病种付费病种范围及定额,相关内容如下:
    一、“同病同价”基金定额付费
    (一)病种选择。选择临床路径较为明确,县内医疗机构有收治能力的手术类常见疾病为试点病种,对试点病种补偿实行“同病同价”,合作医疗基金进行定额付费。
    (二)定额支付。试点病种住院医药费用合作医疗基金实行定额补偿,不再执行普通住院、原按病种付费、保底补偿等补偿政策。按病种定额付费含试点病种的并发症、合并症及不同手术方式和医用材料的使用,是患者从入院到出院期间所发生的各项医药费用总和。合作医疗基金按照定额补偿方式予以补偿;个人自付部分县内镇卫生院为100元,县医院和县中医院为600元,其他医疗机构个人承担定额补偿额外所有费用。试点病种为10种,具体病种及支付标准见附表一。
    (三)补偿方式。
    1.省内省、市级按病种付费定点医疗机构基金支付定额依据省、市级常见病按病种付费方案规定执行;县合作医疗对其他医疗机构进行分类核定,基金定额支付。
    2.患者在一次住院过程中,当次住院医药费小于基金支付定额的,按实际发生的住院费用予以补偿。
    3.患者住院过程中同时实施并完成2个以上按病种定额付费病种诊疗的,按照费用最高的病种,基金予以定额支付。
    4.患者在非我县按病种付费实施医院当次住院医药费用超过市三级医疗机构病种限额标准2倍以上(市按病种付费方案定额,市三级医疗机构病种费用限额×2)的,其超过部分的费用,合作医疗基金按45%比例追加补偿。省、市级按病种实施医院执行省、市有关规定。对县内即时结报医疗机构超过病种定额部分,按普通住院政策以年度总结算5%人次重新核算支付。
    (四)相关要求。县内各定点医疗机构需严格控制“同病同价”病种医药费用,每季度该医疗机构各病种次均费用不得超过病种费用限额的10%,合管中心对超过部分的费用按80%比例在医疗机构即时结报款中计算扣付。
    二、按病种付费
    (一)实施范围。县合作医疗住院按病种付费定点医疗机构县级为县医院和县中医院,镇级为各镇分院和社区服务中心。
    (二)病种及费用定额。扩大调整合作医疗住院按病种付费病种为26种,具体疾病名称、主要诊疗技术、按病种付费范围、定额标准和基金支付比例见附表二、附表三。
    (三)补偿方式。
    1.补偿结算。基金按定额支付,参合患者个人按医药费实际发生额固定比例支付,县级支付比例为23%,镇级为18%。
    2.“特殊病例”补偿。对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种定额标准80%或最低住院日的病例,按普通住院补偿政策执行。对住院医药费用超定额的“特殊病例”,按普通住院政策以该医疗机构年度按病种付费总结算5%人次重新核算支付。
    三、此前文件相关内容与本方案有冲突的,按本方案执行。
    四、本方案自2016年1月1日起实施,由县城乡居民合作医疗管理中心负责解释。

    附:芜湖县合作医疗2016年住院“同病同价”病种及基金定额支付表【支付表.doc