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天津市职工和居民生育保险的经办流程

时间:2016-08-29    信息来源互联网,仅供参考



一、关于交叉参保
参保人员同时参加职工和居民生育保险的应按以下办法衔接享受待遇:
(一)首次参加职工生育保险并足额缴费的,根据生育期间(包括孕期、分娩期和产假期)和其他门诊就医期间的实际缴费情况享受生育保险待遇:
1.产前检查
在参保缴费期间内所发生的费用,按照参保人员所在孕周的限额支付标准享受产前检查医疗待遇。
2.住院就医
住院时间上月具备参保缴费记录的,可办理住院登记,享受住院医疗待遇。其中住院期间参加职工生育保险的,本次住院发生的费用按居民生育保险待遇支付。
3.门诊就医
参保人员在参保缴费期间内门诊就医的(主要指计划生育手术费和计划生育手术并发症医疗费),可即时享受生育保险门诊医疗待遇。
(二)职工生育保险因特殊原因中断缴费的,三个月内补缴补支付;超过三个月,补缴次月享受待遇,中断期间不予补支;未补缴的,从中断当月起享受居民生育保险待遇。
(三)在一个妊娠周期内,参保人员产前检查费限额支付标准在职工和居民生育保险制度内分别计算,按照“就高原则”享受产期检查待遇,不得重复享受。
当参保人员险种发生变更时,其产前检查费用应根据支付台账记载情况及参保险种所在孕周阶段的限额支付标准给予支付。
二、关于妊娠登记
已婚参保人员应于怀孕后12周内,由本人持以下材料到现居住地或户籍基层定点服务机构联网办理妊娠登记:
1.居民身份证原件;
2.本市《生育服务证》原件。
如因个人信息不符、参保缴费异常或持非本市《生育服务证》在医院无法联网办理妊娠登记的,应由本人或委托他人持以下材料到参保所在地社保经办机构办理妊娠登记:
1.社会保障卡原件及复印件;
2.本市或异地就医定点医院开具的《妊娠诊断证明》(加盖医院诊断证明章);
3.经本市区县、乡镇(街道)计划生育部门盖章确认的非本市《生育服务证》原件及复印件;
4.委托他人代办的,还应提供代办人居民身份证原件及复印件。
三、关于待遇支付
(一)28周以上终止妊娠
参保人员孕28周(含)以上需终止妊娠的,无论是否采取引产方式(腔内注射、水囊引产、药物引产),按照终止妊娠过程中实际发生情况,对应如下不同项目给予支付:
1.已采取引产方式
(1)引产;
(2)人工干预分娩;
(3)单纯剖宫产(剖宫取胎)。
2.未能及时采取引产方式
(1)自然分娩;
(2)人工干预分娩;
(3)单纯剖宫产(剖宫取胎)。
(二)参保人员终止妊娠或实施计划生育手术合并严重内科疾病的,参照分娩期合并严重内科疾病待遇支付标准给予支付。
(三)参保人员终止妊娠或实施计划生育手术发生计划生育手术并发症,经鉴定情况属实,并按规定办理完成计划生育手术并发症登记手续的,按照计划生育手术并发症待遇支付标准给予支付。
(四)参保人员符合国家和本市计划生育规定,未领取《生育服务证》发生终止妊娠的情况,可持《天津市生育保险婚育证明》或《天津市政策内二孩审批证明》替代《生育服务证》到参保所属区县社保经办机构办理妊娠登记手续,享受终止妊娠医疗费和生育津贴待遇。
(五)参保人员生育分娩,如不具备临床剖宫产指征,个人要求实施剖宫产术的,定点医疗机构应按照社会因素剖宫产上传结算住院医疗费用,并在出院记录中给予明确说明,社保经办机构按照自然分娩核发其生育津贴待遇。
(六)参保人员生育住院期间发生分娩期并发症的,一次住院时间最长不得超过45天,住院期间费用按照生育保险政策规定的支付方式和标准给予支付;超过45天仍需继续治疗的,应按照基本医疗保险有关规定重新开具《住院待遇资格确认书》,住院期间费用按照医疗保险政策规定给予支付。
(七)参保人员境外(含港、澳、台)生育分娩,境外所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。生育津贴待遇报销时应提供以下基本申报材料:
1.社会保障卡及复印件;
2.《出院记录》原件、复印件、翻译件及公证件;
3.《出生医学证明》原件、复印件、翻译件及公证件。


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