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衡水城乡居民基本医疗保险政策答疑解惑

时间:2016-12-26    信息来源互联网,仅供参考



第一章 基本原则和经办服务

一、城乡居民基本医疗保险制度的原则是什么?

(一)全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则;

(二)以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

(三)个人缴费、政府补助、集体扶持相结合的原则;

(四)重点保障城乡居民住院医疗需求,兼顾门诊费用适当补偿的原则;

(五)先建立调剂金制度,逐步向统收统支的市级统筹过渡的原则。

二、城乡居民基本医疗保险由哪个部门管理,由谁具体管理经办?

在市政府统一组织领导下,由市、县两级人力资源和社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险工作,组织协调有关部门制定相关配套政策,会同有关部门进行宏观指导和协调。

人力资源和社会保障部门所属的城乡居民医疗保险管理中心具体承办居民基本医疗保险经办业务。

第二章 参保登记和参保缴费

三、哪些人可以参加衡水市城乡居民基本医疗保险?

(一)具有本市城乡户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民;

(二)持有本市公安部门签发的《居住证》且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商和务工人员及其未成年子女;

(三)本市辖区内各类全日制普通大、中专科学校学生(含中专、职业高中、职业技能学校、技校等,以上学校包括民办学校,以下统称大学生)和在校中、小学生及托幼机构儿童。

(四)依法参加城镇职工基本医疗保险有困难的农民工和灵活就业人员可按规定参加城乡居民基本医疗保险。

注意:参加城乡居民基本医疗保险的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。

四、我市参保对象参加城乡居民基本医疗保险的参保原则是什么?

按照国家和省统一要求,我市规定城乡居民参加城乡居民基本医疗保险原则上学生以学校为单位、居民以家庭为单位参保,同一户口簿内符合参保条件的成员应当全部参保。

五、2017年参保对象通过什么方式参保登记呢?

2017年我市城乡居民暂时分为以下三种方式进行参保登记。

(一)符合条件参保城乡居民应在规定的期限内持相关材料分别到户籍所在地居委会或村委会办理参保登记;

(二)大学生、中小学生及托幼儿童参保由各学校统一登记;

(三)民政部门负责五保供养对象、低保对象、孤儿和低收入家庭60周岁以上老年人等四类贫困人员、残联负责丧失劳动能力的重度残疾人的参保登记信息收集汇总工作。

六、2017年首次参加城乡居民基本医疗保险登记时需要携带什么材料呢?

2017年我市符合参保条件首次办理参保登记的人员应提供户口簿(居住证)、身份证及其复印件、近期免冠二寸彩照二张。符合参保条件的大学生还需提供学籍证明。

七、2017年参保对象如何进行参保缴费呢?

2017年我市城乡居民暂时分为以下三种方式进行参保缴费。

1、城镇居民以家庭为单位凭户口簿等有效证件到所在社区、乡镇人力资源和社会保障服务站(所)办理参保缴费手续;农村居民参保由村委会负责以家庭为单位统一收缴参保费用。

2、大学生、中小学生及托幼儿童参保在每学年初由学校统一办理参保登记和变更相关参保信息,并预缴下一年度保费。

3、特困供养人员、低保对象、孤儿、低收入家庭60周岁以上老年人等四类贫困人员和丧失劳动能力的重度残疾人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由政府给予全额资助。

八、2017年参加城乡居民基本医保需要交多少钱?

2017年全市城乡居民基本医疗保险执行统一的筹资标准:个人需要缴费180元,各级财政补助标准按当年国家政策执行。今后,参保居民个人缴费标准和政府补助标准将根据上级要求适时进行调整。

九、2017年参保居民登记和缴费什么时候开始?

1、桃城区普通城乡居民参保登记缴费从2016年12月25日——2017年1月22日;其他县市区普通城乡居民可咨询户口所在地的人社部门。

2、大学生、中小学生及托幼儿童参保登记缴费2016年12月25日——2017年1月22日。

3、政府全额资助参保人员缴费工作于2016年12月底结束。

4、复退士兵、外出务工经商的城乡居民个人参保缴费时间可根据实际情况在2017年的2月份(限工作日)集中到县级城乡居民医疗保险管理中心补缴。

今后逐步实现已办理参保登记手续的人员(家庭)按经办机构规定自助缴费。

注意:医疗保险待遇期开始后,参保居民退出城乡居民基本医疗保险的,个人缴费部分不予返还。

十、未在规定时限内进行参保登记的参保对象可以补缴费用参保吗?

(一)未在规定期限缴费的参保对象,除缴纳个人参保费用外,政府补助资金也由个人承担,且缴费满3个月后方可享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(二)正常缴费期外由职工基本医疗保险转为参加城乡居民基本医疗保险的参保人员,需全额缴纳个人参保费用和政府补助资金。如连续缴费或者缴费时间中断未超过3个月的,自参保缴费之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇;中断缴费时间超过3个月的,需缴费满3个月后方可享受居民基本医疗保险待遇。

注意:曾经参加职工医疗保险的城乡居民,参加城乡居民基本医疗保险后,需要本人到参保地职工医疗保险县级经办机构办理注销手续,才能不影响正常享受城乡居民基本医疗保险待遇。

十一、新生儿如何办理参保登记?

(一)新出生的婴儿父母一方已参加统筹区基本医疗保险的,在出生3个月内办理参保登记手续的,自动获取城乡居民参保资格,享受出生当年的城乡居民医疗保险待遇。

新出生的婴儿父母双方均未参加统筹区基本医疗保险的,参保登记按照未在规定期限缴费的参保对象管理办法执行。

(二)每年9至12月份出生的婴儿,错过下年度医疗保险缴费期的,应于出生下年度2月底前缴纳年度城乡居民基本医疗保险费,享受下年度全年城乡居民医疗保险待遇。

第三章 报销待遇

十二、城乡居民基本医疗保险的报销范围是什么?

全市城乡居民基本医疗保险执行河北省统一的《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施目录》等三大目录。凡是符合目录内医药费用均纳入城乡居民基本医疗保险报销范围。

注意:2017年城乡居民基本医疗保险对以下情形发生的费用不予报销:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在国外或港、澳、台地区就医的;因斗殴、酗酒、吸(戒)毒、自残或违法犯罪行为所致的;按有关规定不予支付的其他情形。

十三、城乡居民基本医疗保险普通门诊待遇是什么?

参保居民普通门诊费用按每人每年60元的标准划拨至个人社会保障卡中,用于支付在参保县(市、区)内定点医疗机构就医发生的门诊费用,年终不清零,家庭成员可共享、可结转、可继承,但不能冲抵参保费。

大学生普通门诊费用,由经办机构按每年每人60元标准拨付给有条件的高校包干使用,具体管理和使用办法由高校自主制定。

十四、参保人患有慢性疾病门诊治疗可以报销吗?

参保城乡居民患有严重影响生活质量,需长期门诊治疗的一些特殊疾病可以提出申请,经指定定点医疗机构或专家组鉴定,报县级城乡居民医保管理中心审核,享受报销待遇。门诊特殊疾病包括:门诊重症疾病和门诊慢性疾病。

十五、有哪些门诊特殊疾病的病种可以享受报销待遇?报销标准是多少?

(一)2017年城乡居民基本医疗保险门诊慢性疾病包括:慢性心功能衰竭、心脏支架术后、心脏起搏器安置术后、心脏搭桥术后、高血压病(有心、脑、肾、眼底并发症之一)、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、脑血管病后遗症、慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病并发症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、重症肌无力、甲状腺功能异常(甲亢、甲减)、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜、精神类疾病。

报销标准:每年起付标准500元,起付标准以上的医疗费用报销比例为60%,单病种支付限额为2000元,2个病种支付限额为2500元,3个及3个以上病种支付限额为3000元。(以上费用不包括各项检查及其他治疗费用)

(二)门诊重症疾病包括:恶性肿瘤、尿毒症、肝移植后、肾移植后(各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜)发生的门诊费用。

报销标准:每年起付标准500元,起付标准以上最高支付限额以下的政策范围内医疗费用,报销比例为80%。

十六、如果在门诊手术治疗是否可以报销?起付标准及报销比例是多少?

参保城乡居民在定点医疗机构门诊手术治疗政策范围内费用可以按比例报销。

门诊手术的起付标准参照定点医院住院治疗起付标准执行,报销比例为70%,最高支付限额为3000元/次。

十七、什么是政策范围内医疗费用?

政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定个人自付的费用、起付标准等之后的医疗费用。

十八、2017年住院起付标准、报销比例是多少?

2017年参保居民就医发生的政策范围内的医疗费用,根据医疗机构级别的不同,起付标准和报销比例也有所不同。具体见下表。

注意:一级医疗机构仅限在参保县(市、区)内享受待遇。

十九、参加城乡居民医疗保险人员生育住院医疗费用报销比例是多少?

2017年我市城乡居民基本医疗保险对符合国家计划生育政策的参保人员住院生育发生医疗费用实行定额补助,补助标准为:自然分娩700元;剖宫产2000元;怀孕满28周以上终止妊娠的500元,实际自付费用低于补助标准的以实际自付费用为补助标准。

二十、城乡居民基本医疗保险有最高报销限额吗?超过报销限额还有其他方法报销吗?

2017年城乡居民基本医疗保险年度最高支付额度为15万元。

对于患大病的高额医疗费用,经基本医疗保险报销后,个人负担的政策范围内医疗费累计超出大病保险自付标准以上的部分,由大病保险按比例予以报销。

二十一、什么是城乡居民大病保险?怎么参加?

城乡居民大病保险是指在城乡居民基本医疗保险的基础上,对大病患者发生的大额医疗费用给予进一步保障的制度。

按规定参加本市城乡居民基本医疗保险的参保人员即视同参加大病保险与城乡居民基本医疗保险同时生效。

2017年城乡居民大病保险规定:个人自付的合规费用在1万元以上至5万元(含1万元)的报销50%;5万元以上至10万元(含5万元)的报销70%;10万元以上的(含10万元)报销90%。大病保险最高支付限额为30万元。

二十二、参加城乡基本医疗保险后因意外伤害发生的医疗费用能否报销?

参加城乡基本医疗保险后因意外伤害发生的医疗费用可以按照意外伤害保险规定进行报销。

意外伤害保险是指因意外伤害发生医疗、康复费用后按照政策规定的情形、范围、比例进行报销的医疗保险。

凡参加本市城乡居民基本医疗保险的参保人员即同时参加意外伤害保险,无需个人缴费。

二十三、意外伤害保险怎么报销?

意外伤害保险由政府主导,商业保险机构承办,一般报销流程分为:备案、申请、受理、认定、公示、报销等六个步骤。

第四章 外地就医

二十四、在外出差、探亲期间在当地医保定点医疗机构住院的可以报销吗?

出差、探亲等期间因急诊、急救在当地医保定点医疗机构住院的,应当自住院之日起3个工作日内向参保地经办机构备案,按转外定点医疗机构的待遇标准支付住院医疗费。

二十五、从参保地转县域外就医怎么办理手续?

参保人员需到异地定点单位就医的,应事前到参保地县级经办机构办理异地就医登记备案手续。

参保人员已经办理转诊手续在县域外定点医疗机构住院治疗期间,需转往省级或省外就医的,可以持就诊医疗机构出具《诊断证明》直接就诊,不用再次办理转诊备案。

二十六、没有备案的异地就医还能报销吗?报销比例是多少?

未经市、县(市、区)医疗保险经办机构备案,在本市以外医保定点医疗机构住院的,起付线每次均为3000元,住院政策范围内的医疗费用按40%的比例报销。

二十七、 对于骗取社保基金的行为,如何处置?

全国人大常委会对《刑法》第二百六十六条的作出立法解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

为此,为了维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益,使参保公民共享社会保险成果,基金管理部门将依据《中华人民共和国社会保险法》对骗取社保基金的各种行为进行严厉打击。除“由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险待遇并处以罚款”外,还将依据骗取金额交由司法部门依法处理。



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