潜江市调整城镇基本医疗保险有关政策

    潜人社发〔2014〕77号
    各城镇基本医疗保险参保单位,定点医疗服务机构:
    为深入推进我市医药卫生体制改革,进一步完善基本医疗保险管理服务工作,保障统筹基金安全平稳运转,提高参保对象基本医疗保险待遇水平,认真解决群众反映的重点问题,根据国家和省有关文件精神,结合我市实际,现将城镇基本医疗保险有关政策调整意见通知如下:
    一、调整城镇基本医疗保险住院起付线标准
    (一)城镇职工基本医疗保险住院起付线标准作如下调整:一级医疗机构(乡镇卫生院)由原300元调整为200元;二级乙等医疗机构(市内专科医院、民营医院)由原300元调整为500元;二级甲等及以上医疗机构由原400元调整为800元。
    (二)城镇居民基本医疗保险住院起付线标准作如下调整:一级医疗机构(乡镇卫生院)由原100元调整为200元;二级乙等医疗机构(市内专科医院、民营医院)由原300元调整为500元;二级甲等及以上医疗机构分别由原300元、500元调整为800元;低保对象在市爱心惠民医院住院时起付标准由原100元调整为200元。
    (三)城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险市域外转诊住院起付标准由原600元调整为1200元。
    (四)参保患者因癌症住院治疗的,一个年度内首次住院时,按上述标准设置起付线,第二次及以上住院时不再设置起付线。
    二、规范医用材料使用管理
    (一)医用材料实行单价限额管理(见附件一),其单价超出限额标准的部分全部由个人自理;参保对象一次住院期间使用多种医用材料,其累计费用在4万元以内的,按医保相关规定予以报销,超过4万元以上的部分,全部由个人自理。
    (二)参保对象因使用医保政策范围内医用材料所发生的医疗费用,由原标准国产医用材料个人自付10%,进口医用材料个人自付30%,统一调整为个人自付10%。
    三、完善门诊特殊慢性病管理
    (一)慢性肾功能不全血液透析患者住院仍按家庭病床管理,取消其门诊特殊慢性病透析定额标准,针对原发病门诊治疗,按原慢性肾功能不全门诊特殊慢性病定额(每月400元)标准执行。
    (二)强化门诊特殊慢性病“四定”(定点、定药、定量、定比例)管理,规范慢性病定点机构售药服务行为。根据日常稽查和专项检查结果,逐步缩小门诊特殊慢性病定点规模,实行末位淘汰;对违规的慢性病定点机构,视其情节轻重分别给予停机整改或取消其门诊特殊慢性病定点资格的处罚。
    四、完善市域外转诊管理
    城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险转诊仅限于本统筹区无法确诊或无法治疗的疾病。经指定医疗机构出具转诊证明后在市医疗保险经办机构办理了转诊备案手续的,住院医疗费用个人先自付的比例,省内市外为10%,省外为15%;个人自行转诊到我市市域外定点医疗机构的,住院医疗费用个人先自理的比例为20%;个人自行转诊到市域外定点医疗机构且非我市定点医疗机构的,住院医疗费用个人先自理的比例为30%;个人自行转诊到市域外非定点医疗机构的,住院医疗费用不予报销。
    五、调整专家会诊费定额标准
    因定点医疗机构出面邀请市域外医学专家来潜会诊所发生费用纳入基本医疗保险报销的标准,由原内科会诊500元、手术会诊1000元,调整为内科会诊1000元、手术会诊2000元执行。冠脉造影仍按原标准执行。
    六、增设城镇居民基本医疗保险门诊统筹日最高报销额度
    参保对象持证卡到约定医疗机构就医,日统筹基金最高报销额度为20元。
    七、强化总额控制管理
    (一)建立定点医疗机构住院医疗费用月通报制度。市医保经办机构按月将定点医院当月住院人次、总医疗费用、统筹基金支付金额、转诊情况、月分配总额等指标与上年度同期的对比情况进行通报,促使定点医疗机构自我管理,自我约束。
    (二)建立总额控制联席会议制度。市人社部门每两个月组织由市财政、卫生、物价等部门代表、部分定点医疗机构负责人或专管员及医保经办机构等相关人员参加的付费方式改革情况分析会,会议主要由定点医疗机构通报内部管理情况,相互交流管理经验,找出工作中存在的问题,并针对问题提出解决办法。
    (三)建立定点医疗服务机构专人驻点管理制度。指派医疗专业人员驻点市内定点医疗服务机构强化住院医疗服务行为管理,即对参保患者入院指征、在院状况、人证查对、一日清单核实、医疗费用合理使用等方面进行驻点监督管理。
    八、建立城镇基本医疗保险医药师制度
    建立城镇基本医疗保险医药师制度。进一步加强定点医疗服务机构管理,规范临床医师基本医疗保险诊疗服务行为及驻店药师慢性病门诊处方管理,促进医保诚信体系建设,保障医保基金合理支出和安全运行,切实维护参保对象权益。具体管理办法由市人社部门另行制定。
    九、建立城镇基本医疗保险违规行为举报处罚奖励制度
    (一)市医疗保险经办机构接到举报后,应填写《潜江市基本医疗保险违规事件举报受理记录表》,并及时进行核查,同时应为举报人保密。举报事项与核查结果相符,且违规行为(见附件二)认定证据确凿的,除追回违规金额外,另按照违规金额二倍以上五倍以下进行罚款。所有的罚没收入全部划入城镇基本医疗保险统筹基金。
      (二)对举报人的奖励标准如下:
    1.按查实后违规医疗总金额的10%对举报人进行奖励,奖励金额最高不超过3000元;奖励金额不足200元的按200元奖励。
    2.对举报查实的违规行为,不涉及城镇基本医疗保险基金金额的,酌情奖励举报人,奖励金额最高不超过500元。
    3.对举报及时,案情重大,帮助市医疗保险经办机构追回城镇基本医疗保险基金100,000元以上的举报人,除物质奖励外,另颁发荣誉证书。
    (三)市医疗保险经办机构工作人员及其亲属举报的,不予奖励。所发生的举报奖励支出,由市医疗保险经办机构予以解决,不足部分经报请市人民政府同意后,由市财政予以补助,并接受财政、审计部门的监督。
    十、其它
    (一)原潜江市城镇职工基本医疗保险和潜江市城镇居民基本医疗保险有关政策规定与本通知规定不一致的,以本通知为准。
    (二)本通知由市人力资源和社会保障部门负责解释。
    (三)本通知自2014年7月1日起执行。

    潜江市人力资源和社会保障局
    潜江市财政局
    2014年8月14日