乌鲁木齐医保惠民政策解读

    2017年,政府为真正解决民生问题,上线了一系列社保惠民政策,在门诊看病,参保群众如何享受报销待遇?乌鲁木齐市城镇职工大病保险政策如何实施?乌鲁木齐市居民如何免费享受人身意外伤害保险?

    第一项惠民政策:3月9号,我市城镇职工基本医疗保险门诊统筹结算系统正式上线,意味着全市120万城镇职工参保群众在医疗机构就可以直接刷卡结算门诊医疗费用了。

    参保人员在定点医疗机构就医,所发生的符合规定的门诊,包含急诊的医疗费用,基层医疗卫生服务机构,即社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室门诊统筹基金支付比例75%;一级包含一级以下的医疗机构统筹基金支付比例70%;二级医疗机构统筹基金支付比例60%;三级医疗机构统筹基金支付比例50%。我市城镇职工基本医疗保险门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。单次门诊起付标准为10元;单次门诊统筹支付限额,包含一般诊疗费为150元,一个自然年度内,门诊统筹基金最高支付限额为800元。需要到选定的定点医疗机构才能使用门诊统筹,城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付,用人单位和参保人员不再另行缴费。

    参保人员在定点医疗机构门诊就医时,要出具社会保障卡等有效证明。参保人员不得将本人社会保障卡转借他人或冒名就医。我市城镇职工基本医疗保险门诊统筹结算,是以“医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准”为基础执行。

    灵活就业人员参加基本医疗保险,在连续缴费满六个月以后,从第七个月起按规定享受门诊医疗报销待遇。连续缴费满六个月不满一年的,统筹基金支付比例为30%;连续缴费满一年不满两年的为50%;连续缴费满两年以上的,享受城镇职工基本医疗保险待遇。

    城镇职工参保人员在门诊就医可以享受一定比例的报销了,那么,我市的城乡居民门诊就医,也能享受报销吗?

    截止2017年2月,城乡居民医疗保险报参保人数859846人。我市城乡居民门诊就医,统筹基金按照50%的比例支付,单次门诊起付标准也是10元,单次门诊统筹支付限额,包含一般诊疗费为50元,一个自然年度内,门诊统筹基金最高支付限额为300元,村级最高支付限额为500元。

    第二项惠民政策:2017年,我市实施了大病医疗保险新政策,此项政策不仅提高了大病保险待遇,对大病医疗费用的二次报销不设置最高支付限额,同时还进一步扩大了大病保障范围,在全市范围内实施大病保险。那么,具体的报销比例、报销结算流程是怎样的,用人单位和参保人员需要缴费吗?

    在启动城镇职工大病保险前,我市城镇职工医保报销分两部分:基本医疗保险和大额医疗补助,二者年度最高支付限额分别为8万元和22万元。也就是说,参保人员一个自然年度内发生的住院医疗费用累计最高可报销30万元。城镇职工大病保险实施后,超过最高报销金额30万元的个人自付部分,城镇职工大病保险基金承担95%,个人承担5%。城镇职工大病保险不设起付标准,也不分段执行,也不设最高支付限额。

    我市城镇职工大病保险基金由城镇职工基本医疗保险基金筹集,用人单位和参保人员不再另行缴费。

    在异地就医产生的城镇职工大病保险费用如何报销结算?

    参保人员大病保险异地就医管理按基本医疗保险规定执行,异地就医期间发生的大病保险费用先由本人垫付,医疗终结后按规定要求提供相关资料,到市社会保险经办机构办理结算。

    第三项惠民政策:人身意外伤害保险制度自去年12月全面运行,目前,我市人身意外伤害保险工作全面展开。新疆籍居民、参加自治区城镇职工和城乡居民基本医疗保险的非新疆籍户籍居民以及援疆工作人员都在人身意外伤害保险的范围内。全民人身意外伤害保险每人10元保险费,个人是不缴费的,由财政安排支出。人身意外伤害保险是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为原因致使身体受到的伤害。因意外伤害身故、残疾、门急诊和住院的进行赔付。被保险人故意行为(自杀、自残、打架斗殴等)、美容整形、身体缺陷矫正、酒驾、吸毒、战争等原因,保险公司将免于赔付。

    人身意外伤害保险具体赔付的标准是怎样的?在哪些地方可以实现赔付?

    今年2月,乌鲁木齐市社保局已经与商业保险机构开展合作,在各区(县)分局大厅、市局大厅安排了专门的业务受理人员,解决居民对人身意外伤害保险问题的咨询、案件理赔等,有利于各族群众发生意外伤害后得到及时救助,降低人身意外伤害风险。因意外伤害导致身故一次性赔付5万元;因意外伤害导致伤残按评定残疾等级赔付,最高赔付不超过5万元;因意外伤害在门诊或住院就诊发生的医疗费用,最高赔付1.5万元(免赔额100元/次,赔付比例100%);因意外伤害住院的,每天赔付住院津贴20元,每次住院最高赔付30天,累计住院最高赔付90天,最高赔付1800元。总之,发生人身意外伤害,年度最高可获赔6.68万元。

    中国人寿保险公司作为我市人身意外伤害保险的承办保险代理机构之一,在乌鲁木齐各网点对办理此项业务的居民提供绿色通道,受理完毕后5个工作日进行处理理赔事宜。

    那么,被保险人发生人身意外伤害时,如何报案?怎样办理?需要携带哪些资料手续?

    被保险人发生人身意外伤害时,须在24小时内报案,按照就近便利的原则,到就近的中国人寿保险股份有限公司各网点办理。人寿保险电话95519,属新疆户籍的携带身份证或户口本、非新疆户籍的提供参加当地城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险参保证明和身份证、援疆工作人员由当地组织部门出具证明和身份证即可申请办理。