乌鲁木齐市城镇职工门诊看病也可报销 住院报销上不封顶

    乌鲁木齐市城镇职工门诊看病也可报销
    乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险参保人员(包括灵活就业人员),在定点医疗机构门诊就医就诊、健康体检的医疗行为及发生的医疗费用也可以报销了。一个自然年度内最高报销800元。
    24日,记者从市人力资源和社会保障局了解到,《乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法》已经市人民政府研究通过予以印发。
    根据办法规定,门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。在一个自然年度内,参保人员在门诊就医发生符合规定的医疗费用,起付标准以下的费用由参保人员个人自付;起付标准以上最高支付限额以下的费用,由统筹基金和个人分别承担。
    单次门诊起付标准为10元;单次门诊统筹支付限额(含一般诊疗费)为150元,年度内门诊统筹基金最高支付限额为800元。起付标准、最高支付限额、支付比例,将根据经济社会发展、医疗消费水平和医保基金支付能力等因素适时调整。
    参保人员在定点医疗机构门诊就医时,要出具社会保障卡等有效证明。参保人员若将本人社会保障卡转借他人或冒名就医的,伪造、涂改处方及费用单据等凭证,提供虚假医疗票据、病历等资料骗取医疗保险基金等,其相关医疗费用将不予报销。定点医疗机构及其工作人员未认真校验社会保障卡造成冒名就医的,将非基本医疗保险项目费用列入支付范围的,不执行医疗保险项目收费标准和药品价格,分解串换项目等行为的,市社会保险经办机构将追回其相关医疗费用,情节严重的中止或终止与定点医疗机构的医疗服务协议。
    相关人员介绍,参保人员门诊统筹基金由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付,用人单位和参保人员不再另行缴费。它的实施是贯彻落实自治区第九次党代会精神、扎实推进“社保惠民”政策实施的一项重要措施,也是进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度,逐步提高城镇职工基本医疗保障水平的具体行动。
     
    五种情况 门诊不报销 不同等级定点医院报销比例不同
    以下医疗费用不纳入门诊统筹基金支付范围:不符合基本医疗保险规定支付范围的;门诊就医时乙类药品和诊疗服务项目应当由个人按比例支付自付的;参保人员在患病住院期间发生的门诊医疗费用;参保人员所在用人单位或个人欠缴基本医疗保险费期间发生的医疗费用;参保人员未在选定的定点医疗机构发生的医疗费用。
      
    参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合规定的门诊(含急诊)医疗费用,门诊统筹基金按以下规定支付:基层医疗卫生服务机构(社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室)统筹基金支付比例75%;一级(含一级以下)医疗机构统筹基金支付比例70%;二级医疗机构统筹基金支付比例60%;三级医疗机构统筹基金支付比例50%。

    灵活就业人员缴费有要求
    灵活就业人员参加基本医疗保险,连续缴费满六个月以后,从第七个月起按规定享受门诊统筹待遇。
    连续缴费满六个月不满一年的,其普通门诊符合基本医疗保险规定的,统筹基金支付比例为30%;连续缴费满一年不满两年的为50%;连续缴费满两年以上的,享受城镇职工基本医疗保险待遇。

    优抚对象、持慢病凭证参保人员执行原政策
    优扶对象(一至六级残疾军人)在定点医疗机构门诊就医发生的费用,持有经鉴定的慢性病凭证的参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的费用,报销不降低标准,仍按原有关政策规定执行。
    比如乌鲁木齐市门诊特殊慢性病26个病种,根据各病种限额统筹基金承担70%,个人承担30%。
    门诊常规检查、治疗应遵循安全、经济、有效的原则,急性疾病每次处方用药一般不超过三日用量,最多不超过七日用量;慢性疾病每次用药不超过七日用量。对长期患慢性病的患者,可适当延长处方量,但最长不得超过一个月用量,并由接诊医师注明理由。

    异地门诊就医 柜台报销
    长期驻外及异地安置人员在备案的医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费用,由本人提供门诊医疗费用票据原件、费用明细清单、检查报告单、社会保障卡复印件等材料,到市社会保险经办机构结算。
     
    乌鲁木齐市城镇职工住院报销上不封顶
    乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险参保人员生病住院,经基本医疗保险、大额医疗补助等按规定报销后,还可享受城镇职工大病保险报销,且报销不设最高支付限额。
    24日,记者从市人力资源和社会保障局了解到,《乌鲁木齐市城镇职工大病保险办法》已经市人民政府研究通过予以印发。办法自2017年1月1日起施行。
    根据办法规定,乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险参保人员在一个自然年度内发生的住院医疗费用,按城镇职工基本医疗保险规定支付,其个人累计负担的合规医疗费用经城镇职工大额医疗补助后,超过大额医疗补助最高支付限额的个人自付部分,城镇职工大病保险承担95%,个人承担5%。城镇职工大病保险不设最高支付限额。
      
    当前,乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险最高支付限额为30万元,包括基本医疗保险和大额医疗补助支付额度。也就是说,城镇职工大病保险实施后,参保人员超过30万元的合规住院医疗费用可继续报销95%。
      
    这里所说的合规医疗费用,是指参保人员在就医过程实际发生的医疗费,符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》及《新疆维吾尔自治区基本医疗保险医疗服务设施项目》范围内的合理医疗费用。
    城镇职工大病医疗保险医疗费用结算,与城镇职工基本医疗保险相衔接,实行“一站式”即时结算,不需另外办理报销手续。
    相关人员说,城镇职工大病保险,用人单位和参保人员都不用再另行缴费,其基金由城镇职工基本医疗保险基金筹集。它的实施是贯彻落实自治区第九次党代会精神、扎实推进“社保惠民”政策实施的一项重要措施,也是进一步完善城镇职工基本医疗保障制度,建立多层次医疗保障体系,减轻大病参保患者的医疗费用负担的具体行动。
    据悉,当前乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险参保人员有120万人。
    因病致贫参保人员 将另行适当补助
    参保人员在一个自然年度内,因个人医疗费用负担过重,造成家庭灾难性支出因病致贫的,市社会保险经办机构可依据相关规定和程序在大额医疗补助金、大病保险基金或公务员医疗补助金中予以适当补助。
    具体办法将由市人力资源和社会保障局会同相关部门另行制定,预计在今年一季度出台。
    异地就医 大病保险费用先本人垫付
    参保人员大病保险异地就医管理按基本医疗保险规定执行,异地就医期间发生的大病保险费用先由本人垫付,医疗终结后按规定要求提供相关资料到市社会保险经办机构办理结算。