浦江2017年城乡居民医疗保险政策解读

    一、筹资标准及截止时间

    小额大病每人800元,其中个人缴纳260元,财政补助540元;大额大病每人1100元,其中个人缴纳560元,财政补助540元。

    城乡居民基本医疗保险缴费期截至到12月31日止(为便于银行扣缴,请在12月10日前在相应扣款账户中存足应缴费用)。不在12月31日前缴费的,设立等待期,缴费满3个月后享受医疗保险待遇。

    二、参保范围和对象

    除已参加城镇职工基本医疗保险外,具有本县户籍的所有人员均可参加城乡居民医疗保险;本县户籍但在外地就读,并且就读地不享受其他社会医疗保险的学生,可以参加本县城乡居民医疗保险。

    三、中途参保人员

    1.在参保年度内新获得本县户籍的新出生婴儿,在出生后一个月到户口所在乡镇(街道)办理参保登记手续并按标准缴纳城乡居民医疗保险费的,自出生之日起享受城乡居民医疗保险待遇;在出生后超过一个月以上到六个月的,到户口所在乡镇(街道)办理参保登记手续并按标准缴纳城乡居民医疗保险费的,从缴纳城乡居民医疗保险费的次月起,享受城乡居民医疗保险待遇;出生后超过六个月的,根据(浦政办发【2015】124号)文件执行。

    2.在参保年度内新获得本县户籍的复退军人、出国回归人员、毕业或结业的回乡学生、外县婚嫁人员、归正人员等,其家庭成员应参保对象均已参加城乡居民医疗保险的,在其获得本县户籍后60日内,可凭居民户口簿等相关证明材料办理中途参保,不受缴费截止日期限制。中途参保人员缴费标准不变,从缴费满一个月起享受城乡居民合作医疗待遇。

    3.根据浦江县人民政府办公室《关于开展2016年城乡居民基本医疗保险基金征缴工作的通知》(浦政办发【2015】124号)文件精神,因错过缴费规定时间的参保人员,在医保新年度实施后中途可办理参保手续,缴费标准不变,但从办理参保缴费起满3个月后才能享受城乡居民基本医疗保险待遇。

    四、医疗保险待遇

    参保人员就医发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的医疗费用(以下简称政策范围内费用),对符合城乡居民医疗保险规定支付范围内的参保人员,其住院医疗费用按照不同医疗机构设起付线标准,其中乡镇卫生院住院报销起付线300元,县内医院起付线800元,县外医院起付线1000元。(住院床位费限额30元/日)

    1.住院医疗待遇

    县内有住院条件的乡镇卫生院住院政策范围内按80%比例报销;县内医院政策范围内按75%比例报销;

    经浦江县人民医院、浦江县中医院、浦江第二医院进行转诊或办理异地居住登记手续的,县外协议定点医院政策范围内按50%比例报销,县外非协议定点医院政策范围内按45%比例报销;

    未经浦江县人民医院、浦江县中医院、浦江第二医院进行转诊,而直接在县外协议定点医院就诊的,须自负可报费用的10%;在县外非协议定点医院就诊的,须自负可报费用的15%。再按基本医疗保险政策报销。

    2.特殊病种待遇

    (1)特殊病种范围:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的腹膜透析和血液透析、器官移植的抗排异治疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症(需提供二级及以上专科医院证明、三级及以上综合性医院精神科证明)、矮小症(限未成年人);

    (2)特殊病种报销:一个医疗年度内符合城乡居民基本医疗保险规定病种支付范围的特殊病种门诊费用按一次住院待遇报销,设一次起付标准800元,报销比例按住院标准执行。最高支付限额:恶性肿瘤、白血病、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、矮小症为10000元/年·人;慢性肾功能衰竭腹膜透析为3000元/月、血液透析为4000元/月;器官移植的抗排异治疗为5000元/月。特殊病种门诊支付费用和住院支付费用合计不得超过年度内最高限额;

    (3)特殊病种审批:申请特殊病种资料于每月1-10日提交县社会医疗保险管理处,经组织有关专家检定后,于次月开始享受;

    (4)特殊病种报销时间:在县人民医院、县中医院、浦江二院就诊凭社会保障卡(医疗卡)、身份证(未满18周岁者带户口簿)、特殊病种卡即时报销;县外定点医疗机构就诊的,于参保年度次年第一季度内在县医保处窗口报销。

    3.普通门诊待遇

    在医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用,一个医疗保险年度内,在县内各乡镇卫生院报销比例为45%,最高限额为500元(限即时刷卡)。

    4.其他重大疾病待遇

    儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉狭窄等6个病种的0-14周岁(含14周岁)儿童在浙江省儿童医院、浙江省人民医院、温医二院、金华市中心医院、金华市人民医院、东阳市人民医院住院治疗的,政策范围内的医疗费用报销按70%比例报销。

    5.最高封顶线

    一个参保年度内,参保人员住院和特殊病种医疗费用累计最高封顶线:小额大病保险为10万元,大额大病保险为18万元。

    6.大病医疗保险

    (1)一个医保年度内,符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,经基本医疗保险政策规定支付后,合规(可报)医疗费用超过大病保险补偿起付标准2.5万元以上部分的,城乡居民医保按50%比例予以支付,小额大病保险最高支付限额为25万元,大额大病保险最高支付限额为30万元。

    (2)大病保险统一执行浙江省基本医疗保险药品、医疗服务项目和医疗服务设施目录,特殊病种门诊中不符合该病种范围的药品、治疗检查费用及超出该病种限额的费用不列入大病保险范围。

    案例

    张某,2016年为城乡居民医疗保险参保人员,在浙江大学附属第一医院住院治疗,化去15万元医药费。

    1.基本医疗报销费用计算如下:

    【15万元-4万元(医保不可报销费用)】×50%=5.5万元

    2.大病医疗保险报销费用计算如下(起付线为2.5万元):

    【15万元-4万元(医保不可报销费用)-5.5万元(基本医疗保险报销费用)-2.5(大病起付线)】×50%=1.5万元;

    两者合计共报销:7万元

    五、办理异地居住登记手续

    1.长期在浦江县外居住的参保人员,需填写《浦江县基本医疗保险异地居住登记表》,可选择3家异地定点医疗机构,凭居住地居住证明、身份证到县医保处办理异地居住登记手续;

    2.参保人员办理异地登记后,原则上一年内不得变更;

    3.参保人员办理异地定点登记注销时,应填写《浦江县基本医疗保险异地居住登记注销申请表》,到县医保处办理注销手续。办理注销手续之前,必须将之前异地的发票报销完毕,否则视为自动放弃报销。

    六、就医和报销程序

    1.在县内定点医疗机构所发生的住院医疗费用,凭本人社会保障卡(医疗卡)、身份证(未满18周岁者带户口簿或户籍证明)在医疗机构报销窗口当场即时结报;

    2.在县外异地联网结算医院住院,如经转院或开通异地联网结算功能,出院时可凭社会保障卡、异地就医病历本联网结算;

    在县外协议定点和非协议定点医院住院的,未异地结算的,出院时本人支付全部医疗费用,凭出院小结、住院发票原件、费用总清单、有关病种规定支付所需化验单、本人社会保障卡(医疗卡)或县内活期结算存折、病人身份证、代办人身份证在县社会医疗保险管理处报销;

    3.年度内一人多次住院治疗的,实行分次报销,起付线不变,累计不超过封顶线;

    4.住院、特殊病种报销截止日期,参保人员费用报销在次年12月31日前截止,逾期不予报销;

    5.医疗费用须如实提供就诊医疗机构出具的原始发票;

    6.在当地非医保定点医疗机构就医发生的医疗费用,医保基金不予支付,重复参保(城乡居民医疗、城镇职工医疗)人员只享受一种待遇(包括异地重复参保人员)。

    七、报销范围

    下列情况城乡居民医疗保险基金不予报销:

    1.在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的;

    2.工伤事故以及因第三者原因造成伤害所产生的医药费。

    3.有挂名或冒名顶替等欺诈行为发生的医疗费用;

    4.交通事故、各类纠纷(包括医疗纠纷)、吸毒、自杀、自残、酗酒、打架斗殴、用血互助金等所发生的医疗费用;

    5.家庭病床、整形美容、矫形手术和器具、计划生育四项手术、试管婴儿、人工受精费用,避孕药品及用具费用;

    6.就医差旅费、专家会诊费、救护车费、陪客费、包床费、空调费、伙食费、护工费、非医疗性个人服务等项目的费用、中药煎药费、输血费(特殊适应症与急救、抢救除外)、住院期间的杂费等;

    7.装配假眼、假发、假肢、假牙的费用,助听器、按摩器、磁疗用品等保健辅助治疗费用;

    8.各种医疗咨询费、健康预测费、戒烟、戒毒、食疗门诊及住院费用,各种医疗事故鉴定、司法鉴定、劳动鉴定等费用;

    9.出国或到港、澳、台地区期间发生的医疗费用;

    10.其他按规定不允许报销的医疗费用。

    八、医疗管理

    1.县内住院定点医疗机构:县人民医院,县中医院、浦江第二医院、县康复医院、县天仙骨科医院、县博爱骨科医院、县黄峰精神专科医院、县献礼医院、县康宁医院、县内有住院条件的乡镇卫生院。

    2.县外住院协议定点医疗机构:金华市中心医院、金华市人民医院、金华市第二人民医院、金华艾克医院、浙中肿瘤医院、金华广福医院、文荣医院、金华眼科医院、浙江大学医学院附属第一医院、附属第二医院、附属邵逸夫医院、附属妇产科医院、附属儿童医院,浙江省人民医院、浙江医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医院、杭州市第一人民医院、杭州师范大学附属医院、中国人民解放军117医院、浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院)、浙江中医药大学附属第三医院、杭州市西溪医院、杭州市第七人民医院、杭州市爱德医院。

    3.县外非协议定点医疗机构:国内非营利性公立医院和部分民营医院且为当地医保定点医疗机构。

    4.特殊病种门诊定点医疗机构:县内为浦江县人民医院、浦江县中医院、浦江第二医院(黄锋精神专科医院、康宁精神专科医院限精神分裂症);县外为二甲以上且为当地医保定点医疗机构。

    骗保纳入刑法 骗保者受法律严惩

    在《社会保险法》实施三周年之际,全国人大常委会对《刑法》第二百六十六条作出解释,明确以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,应当认定为诈骗罪。骗保入刑,“利剑”出鞘,对于严重的社保欺诈行为,必须祭起刑事制裁的利剑!我国“社保”一词首次进入《刑法》,这不仅预示着对社保诈骗刑事制裁统一化、常态化、而且也为社保反欺诈乃至整个社保体系纳入《刑法》保护奠定了基础。

    社会保险基金是诈骗罪保护的对象

    我国《刑法》将财产分为公共财产和公民私有财产两大类。根据《刑法》登记九十一条,公共财产指国有财产、劳动群众集体所以财产、用于扶贫和其他公益事业的社会捐助或者专项基金的财产;在国家机关、国有公司、企业、集体企业和人民团体管理、使用或者运输的私人财产,以公共财产论。

    社会保险基金是国家为举办社会保险事业而筹集,用于帮助社会成员的专项基金,包括养老保险基金、医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金五种。社会保险基金来源于用人单位缴纳、个人缴纳和政府补贴,由法定的社会保险部门专门管理,应当属于《刑法》规定的公共财产,是诈骗罪应当保护的对象。

    骗取社保基金数额较大的行为具有严重危害性

    作为一个发展中大国,我国在经济持续高速增长的同时,尚存在着社会结构性矛盾、利益冲突、收入差距、失业率、老龄化等问题。社会保险基金一向被老百姓称为“保命钱”,它是完整社会保障制度、促进社会和谐的重要基层。过去在司法实践中存在对骗取社会保险基金行为定性不准确的问题,其主要原因在于对骗取社会保险基金危害性认识不足。

    骗取数额较大社会保险基金的行为使得国家丧失对特定社会保险金的占有和管理,行为人违法获得数额较大的社会保险金,直接侵害了国家对于社会保险基金的所有权,导致该部分社会保险基金无法实现为其他社会成员合法所需提供物质帮助的目的,是具有严重危害性的犯罪行为。刑法规定的诈骗罪就是为了保护公私财物免受侵害,立法解释将骗取数额较大社会保险基金的行为认定为诈骗罪是合理的。

    根据2011年最高人民法院、最高人民检查院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》,诈骗公私财物价值在3000元至1万元以上认定为“数额较大”。相应的,骗取3000元以上社会保险基金就可能构成诈骗罪;对于骗取社会保险基金小于3000元的,根据《社会保险法》的规定,应当作为行政违法行为处理,由社会保险行政部门责令退回被骗取的社会保险基金,并处以被骗取金额二倍以上至五倍以下的罚款。