扬州市区居民基本医疗保险待遇须知

    一、医保待遇享受时间
    登记缴费期(社区居民为每年4月1日至6月20日;在校学生为每年9月1日至10月15日)内缴费并到账的人员,待遇享受期:社区居民为7月1日至次年6月30日;在校学生为9月1日至次年8月31日。
    非登记缴费期内,符合参保条件经确认并缴费到账的人员,属于首次参保的自到账次日起一个月后至当期医保年度结束之日止为待遇享受期;属于续保的自到账次日起三个月后至当期医保年度结束之日止为待遇享受期。
    新生儿自出生之日起三个月内登记、缴费并到账的,待遇享受期为自出生之日起至当期医保年度结束之日止。
    二、医保待遇类型及标准
    1、门诊诊察费:参保人员持社会保障卡(在校学生持医疗保险证)在扬州城区公立医院改革单位门诊就诊,由统筹基金报销门诊诊察费6元/人次。
    2、门诊统筹:老年居民和一般居民持社会保障卡在门诊统筹定点医院就诊,一个医保年度内100元-500元之间医保规定范围内的门诊医疗费用,由统筹基金支付50%。
    3、门诊特殊病种:分为一类(恶性肿瘤须放化疗、血透、血友病及肝、肾器官移植);二类(精神分裂症和情感性精神障碍、再生障碍性贫血)。起付标准均为500元,一类门特费用的结算办法类同住院;二类门特费用在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销70%,一个结算年度内最高补助限额为2000元。
    4、市内住院:参保人员持社会保障卡(在校学生持医疗保险证)到居民医保定点医院办理住院手续,出院时凭卡(证)在院端直接结算。
    一个医保年度内,起付标准至10万元(含10万元)的医保规定范围内住院费用报销比例为70%;10万元以上至最高支付限额医保规定范围内住院费用报销比例为75%。其中,政府举办的基层定点医疗卫生机构住院,起付标准至最高支付限额医保规定范围内住院费用报销比例统一为75%。
    目前,居民医保最高支付限额为18万元(从2013年起算,居民连续参保第三年起,一个医保结算年度内基金最高支付限额增加1万元,增加的限额最高不超过3万元,中断参保即取消增加的限额,重新计算。)。一级、二级、三级和转外定点医院住院起付标准分别为150元、300元、600元和800元。其中,参保的在校学生,少儿、新生儿在当地定点医疗机构住院起付标准统一为150元。
    5、居民大病保险:一个医保年度内,参保人员因住院(含转外住院)和一类门特发生的合规费用,经基本医疗保险报销后,个人承担超过1.5万元的可以享受居民大病保险待遇。具体为:1.5万-6万(含6万)报销50%,6万-10万(含10万)报销55%,10万-15万(含15万)报销60%,15万以上报销65%(一类门特患者15万以上报销70%)。
    三、门诊特殊病种申请
    参保人员或其家属持《扬州市城市居民门诊特殊病种申请表》(由二级以上定点医院填写,审核并盖章)、病史资料(须经二级以上定点医院确诊)、身份证复印件前往社保经办机构办理申报手续。
    四、市外转院申请
    确因病情需要市外转院的,须经二级以上定点医院治疗,确因条件所限,由经治医师填写“市外转诊申请表”,经医院审核后,报社保经办机构核准、备案。住院治疗发生的医疗费用由患者先行垫付,待出院或终结治疗后,按规定进行手工报销。待遇享受标准按我市医保政策执行。
    五、长居外地申请
    长期居住外地的参保人员须填写“扬州市城镇居民医疗保险参保居民长期居住外地就医申请表”,经市社保经办机构审核、备案,方可到选定的当地医保定点医院就医。住院治疗发生的医疗费用由患者先行垫付,待出院或终结治疗后,按规定进行手工报销。待遇享受标准按我市医保政策执行。
    六、手工报销申请
    工作日内持参保人的医保卡、身份证或户口簿复印件,市外转院的需携带“市外转诊申请表”,出院记录或出院小结、住院费用清单、原始票据等相关材料到社保经办机构申请。
    七、医保基金不予支付的情况
    (1)在非定点医疗机构就医的(急救抢救等除外);
    (2)未按规定办理转诊、长居异地手续,擅自到市外就医发生的医疗费用;
    (3)因违法犯罪、斗殴、酗酒、整形、美容、自杀、自残(精神病除外)就医产生的费用;
    (4)应当由公共卫生负担的费用;
    (5)在境外就医所发生的费用;
    (6)其他不属于城镇居民基本医疗保险支付范围
    八、江都区参保居民由江都区社保中心负责经办。
    遇居民基本医疗保险政策调整,按政策调整内容执行。
    扬州市社保中心居民医保咨询电话:80978658
    江都区社保中心居民医保咨询电话:80805866