扬州市职工生育保险实施办法

    第一条 为维护职工的合法权益,保障职工在生育和实施计划生育手术期间获得经济补偿和基本医疗服务,均衡用人单位生育费用负担,促进妇女就业,根据《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省职工生育保险规定》(省政府第94号令)等法律、法规,结合本市实际,制定本实施办法。
    第二条 本办法适用于本市行政区域内的机关、企业事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(含个体工商户招用的雇工)。
    第三条 用人单位按照属地原则依法参加生育保险,并按时足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。
    第四条 生育保险按照省、市规定实行市级统筹,逐步提高统筹层次。
    第五条 市、县(市、区)人民政府人力资源和社会保障部门负责本行政区域内的生育保险管理工作。各级社会保险经办机构按照市级统筹要求具体承办生育保险事务。
    第六条 市、县(市、区)人民政府财政、卫生计生、地税、审计、价格、监察等部门在各自职责范围内,协助做好生育保险有关工作。工会、妇联依法维护职工的合法权益,有权参与生育保险重大事项研究,对用人单位执行本办法情况实施监督。
    第七条 生育保险基金按照分级管理、以支定收、收支平衡的原则筹集和使用,并按照市级统筹的要求建立调剂金制度。市、县(市、区)人民政府在生育保险基金出现支付不足时,给予补贴。
    第八条 生育保险基金由下列各项构成:
    (一)用人单位缴纳的生育保险费;
    (二)生育保险基金的利息等增值收入;
    (三)按照规定收取的滞纳金;
    (四)政府补贴资金;
    (五)其他依法应当纳入生育保险基金的资金。
    第九条 用人单位按照本单位职工工资总额的0.5%缴纳生育保险费,由市人民政府报省人民政府批准后实施。市人民政府根据生育保险基金收支和累计结余情况,及时按规定程序调整生育保险费缴费比例
    第十条 生育保险费的征缴管理按照《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省社会保险费征缴条例》的规定执行。
    生育保险基金单独建账,独立核算,执行国家统一的会计制度。生育保险基金纳入财政专户管理,按照国家规定的存款利率计息,专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用,不得用于平衡其他政府预算。
    第十一条 生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。
    生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。
    第十二条 职工所在用人单位按时足额为其缴纳生育保险费的,职工按照国家规定享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家和省、市规定享受生育的医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。
    职工分娩、流产、引产、实施计划生育手术时或职工未就业配偶分娩、流产、引产时,用人单位已为其缴纳生育保险费但连续缴费不足10个月的,职工生育医疗费用或者职工未就业配偶生育的医疗费用由生育保险基金支付;职工的生育津贴和一次性营养补助在用人单位为其连续缴费满10个月后由生育保险基金支付。
    第十三条 用人单位应当按照规定办理社会保险登记并按时足额缴纳生育保险费,未按规定登记、缴费的,其职工的生育保险待遇和职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由用人单位按照扬州市生育保险规定的待遇标准足额支付,其中,生育津贴的支付标准按照职工产假或者休假前工资的标准执行。
    第十四条 生育保险基金支付的生育的医疗费用包括参加生育保险的职工在妊娠和分娩住院期间,因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产,所发生的符合生育保险规定的医疗费用。
    分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症符合生育保险规定的医疗费用,由生育保险基金支付;其他期间产生的上述费用,按照职工基本医疗保险规定,由职工基本医疗保险基金支付。
    第十五条 生育保险基金支付的计划生育的医疗费用包括参加生育保险的职工实施放置或者取出宫内节育器、人工流产术或者引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术等,所发生的符合生育保险规定的医疗费用。
    因实施计划生育手术引起的并发症的医疗费用,在手术和住院期间,由生育保险基金按照生育保险规定支付;手术或者出院之后产生的上述费用,按照职工基本医疗保险规定,由职工基本医疗保险基金支付。
    第十六条 参加生育保险的职工在生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩和实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用实行按单元、按病种付费,具体付费标准由市人力资源和社会保障行政部门另行制定,由社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构直接结算。
    参加生育保险的职工生育和实施计划生育手术的医疗费用,符合生育保险规定的,发生在二级及以下医疗机构的由生育保险基金全额支付;发生在三级医疗机构的由生育保险基金支付80%,个人自付20%。
    第十七条 生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工产假或者休假天数计发,计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。
    职工在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴:
    (一)生育的,享受98天的生育津贴,其中难产的,增加15天的生育津贴;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天的生育津贴;晚育的,增加30天的生育津贴;
    (二)妊娠不满2个月流产的,享受20天的生育津贴;妊娠满2个月不满3个月流产的,享受30天的生育津贴;妊娠满3个月不满7个月流产、引产的,享受42天的生育津贴;妊娠满7个月引产的,享受98天的生育津贴;
    (三)实行输卵管结扎手术的,享受21天的生育津贴;实行输精管结扎手术的,享受7天的生育津贴;
    (四)实行输卵管复通手术的,享受21天的生育津贴;实行输精管复通手术的,享受14天的生育津贴;
    (五)放置或者取出宫内节育器的,享受2天的生育津贴;
    (六)符合国家和省有关规定享受护理假的,享受10天的生育津贴。
    在本办法实施后,国家、省对产假和计划生育手术休假进行调整的,生育津贴按照调整后的规定执行。
    职工在产假或者休假期间,享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的,由用人单位予以补足;高于其产假或者休假前工资的标准的,用人单位不得截留。
    第十八条 职工生育或者妊娠满7个月引产的,发给一次性营养补助,标准为上年度全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。
    第十九条 生育津贴、一次性营养补助由社会保险经办机构发放给用人单位,由其支付给参加生育保险的职工,并由用人单位将支付结果报社会保险经办机构备案;由于用人单位的原因,导致上述费用无法正常发放的,社会保险经办机构可以将上述费用直接支付给职工本人。参加生育保险的失业女职工的一次性营养补助由社会保险经办机构直接支付给失业女职工本人。
    第二十条 职工未就业配偶按照职工参保地规定的生育的医疗费用标准的50%享受生育的医疗费用待遇。
    职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的,应当按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇,生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。
    职工未就业配偶按照人口和计划生育法律、法规规定,免费享受国家规定的基本项目的计划生育技术服务,生育保险基金不支付其计划生育的医疗费用待遇。
    第二十一条 参加生育保险的女职工失业后,在领取失业保险金期间,生育的医疗费用、一次性营养补助由生育保险基金按照规定支付。
    第二十二条 职工异地生育或者实施计划生育手术的医疗费用,按照职工参保地的生育保险待遇标准支付。
    第二十三条 下列费用不纳入生育保险基金支付范围:
    (一)违反人口和计划生育法律、法规规定,生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助;
    (二)不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用;
    (三)应当由基本医疗保险基金支付的费用;
    (四)应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用;
    (五)属于医疗事故等,应当由第三人负担的费用;
    (六)在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用;
    (七)新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用;
    (八)未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用(急诊、抢救的除外);
    (九)国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。
    第二十四条 生育保险与医疗保险实行统一经办管理。生育保险和医疗保险设立统一的社会保险经办机构,建立统一的信息管理系统,并进行统一征缴、统一管理。
    社会保险经办机构的人员经费、经办生育保险发生的基本运行和管理费用,由同级财政按照国家规定列入本级财政预算。
    第二十五条 生育保险医疗机构实行定点管理。市、县(市)人力资源和社会保障部门分级负责当地生育保险定点医疗机构资格认定工作。社会保险经办机构按照规定与取得生育保险定点资格的医疗机构签订医疗服务协议,明确双方的责任、权利和义务,并向社会公布。
    第二十六条 参加生育保险的职工应当到生育保险定点医疗机构就医。生育保险定点医疗机构应当按照医疗服务协议的内容提供生育医疗服务。生育保险定点医疗机构提供生育保险基金支付范围以外的药品、诊疗项目和医疗服务设施,应当征得职工或者其家属的同意。
    第二十七条 参加生育保险的职工享受生育保险待遇或者职工未就业配偶享受生育的医疗费用待遇,应当及时到所属统筹地区社会保险经办机构或者其指定的地点办理以下手续:
    (一)选择生育保险定点医疗机构;
    (二)提交本人《身份证》《社会保障卡》《结婚证》原件及复印件、卫生计生行政部门出具的计划生育证明以及医疗机构出具的生育或者计划生育手术医学证明;
    (三)失业女职工提交《就业失业登记证》原件及复印件;
    (四)职工未就业配偶提交《就业失业登记证》或者职工所在单位及其配偶所在村(居)委会出具的未就业证明,以及职工配偶户籍所在地社会保险经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保(合)情况证明;
    (五)市人力资源和社会保障部门规定的其他材料。
    卫生计生行政部门或者工作机构应当为参加生育保险的职工出具计划生育证明。
    第二十八条 任何单位和个人不得以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出和生育保险待遇。
    人力资源和社会保障行政部门应加强对用人单位和个人遵守本办法的监督检查,对生育保险定点医疗机构加强管理与服务;社会保险经办机构应严格待遇审核,规范各项生育保险待遇支出;监察、财政、审计等部门按照各自职责,依法对生育保险基金的收支和管理情况实施监督。
    第二十九条 职工对享受的生育保险待遇有疑义的,有权到用人单位或者社会保险经办机构查询。职工与用人单位因生育保险待遇发生劳动人事争议,可以依法向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁;对仲裁裁决不服的,可以向人民法院提起诉讼。
    第三十条 用人单位或者职工认为社会保险费征收机构和社会保险经办机构在生育保险费征收、社会保险登记、核定生育保险费、支付生育保险待遇等方面侵害其合法权益的,可以依法申请行政复议或者向人民法院提起诉讼。
    第三十一条 本办法在实施过程中相关单位及个人所涉法律责任,按照《江苏省职工生育保险规定》(省政府第94号令)执行。
    第三十二条 本办法所称本单位职工工资总额,是指职工所在用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。
    本办法所称职工所在用人单位上年度职工月平均工资,按照职工生育或者实施计划生育手术时所在用人单位上年度申报的全部参保职工工资总额计算。
    第三十三条 外国人在本市行政区域内就业的,参照本办法参加生育保险,并享受相应的生育保险待遇。
    第三十四条 本办法自2015年1月31日起施行。2006年12月1日起施行的《扬州市城镇职工生育保险实施办法》(扬府发[2006]180号)同时废止。
    2014年10月1日前发生的职工生育保险费用仍按原规定执行。2014年10月1日至本办法施行之日期间发生的职工生育保险费用参照本办法执行。