潜江市城镇职工基本医疗保险政策

    一、覆盖范围
    市域内所有用人单位(包括机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非国有单位)及其职工都应参加城镇职工基本医疗保险。其中,改制破产企业的原单位职工可以个人身份参加城镇职工基本医疗保险。
    二、缴费基数
    在职职工缴费基数按本人上年度全部工资收入确定,其月平均工资高于上年度全市在岗职工平均工资(以社保年度判断)300%的,按300%确定;低于上年度全市在岗职工平均工资的,按上年度全市在岗职工平均工资确定。灵活就业人员及领取失业保险金期间的失业人员按照在职职工缴费基数规定执行。
    三、缴费费率
    在职职工由用人单位按其缴费基数的8%缴纳,个人按缴费基数的2%缴纳;领取失业保险金期间的失业人员按其缴费基数的10%缴纳,费用全部从失业保险基金中列支,个人不缴费;灵活就业人员可按其缴费基数的10%缴纳,并配置个人账户,也可按其缴费基数的5%缴纳,不配置个人账户,所需费用全部由本人承担;符合条件退休人员用人单位不再为其缴纳基本医疗保险费。另外,参保对象按每人每月5元的标准缴纳大病医疗保险费,所需费用全部由本人承担。
    四、退休人员不缴费规定
    (一)缴费年限规定。参保对象达到法定退休年龄办理退休手续时,参加城镇职工基本医疗保险的累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年(360个月),女满25年(300个月),其中实际缴费年限不低于我市基本医疗保险制度实际运行年限(基本医疗保险起始时间为2001年7月),退休后不再缴纳基本医疗保险费,同时一次性预缴10年大病医疗保险费后,终生享受基本医疗保险和大病医疗保险待遇。
    (二)视同缴费年限规定。我市基本医疗保险制度实施前参加工作的人员,其制度实施前的工作年限,符合国家工龄认定政策的,视同缴费年限。退役士兵的服役年限、转业军人的军龄,视同缴费年限。统筹区域外转入的人员,其在原统筹地区的实际缴费年限可列入其本人的视同缴费年限计算范围,重复缴费年限不予计算。
    (三)一次性补缴规定。
    1.退休人员最低缴费年限未达到规定的,以申请核定城镇职工基本医疗保险退休待遇时的上年度全市在岗职工平均工资为基数,按10%(灵活就业人员也可选择5%)的费率一次性补缴基本医疗保险费至规定年限,同时预缴10年的大病医疗保险费。在达到法定退休年龄时未及时办理退休手续的人员,应按在职职工身份继续缴纳基本医疗保险费。
    2.因用人单位原因缴费年限未达到规定的,应缴费用由用人单位承担;因职工个人原因缴费年限未达到规定的,应缴费用由本人承担;用人单位主体消失的,应缴费用由本人承担。
    3.参保对象在办理退休手续时,应统一填写《潜江市城镇职工基本医疗保险退休待遇核定申请表》,其基本医疗保险未达到最低缴费年限规定需一次性补缴的,应由所在单位负责申报,并承担代扣代缴责任。灵活就业人员由其本人申报、缴纳。
    4.办理了退休手续的参保对象,若无力一次性补缴的,可按规定标准分月(年)缴纳,直至补齐最低缴费年限。
    5.一次性补缴的基本医疗保险费全额划入城镇职工基本医疗保险统筹基金。
    五、个人账户构成
    个人账户内容包括:(一)个人缴纳的2%。(二)用人单位缴纳的8%中,按职工类别及年龄段不同按规定比例划入的部分。具体档次和配置标准为:30岁以下为0.7%;30~39岁的为0.9%;40~49岁的为1.1%;50岁以上的为1.4%。退休人员按本人年退休金总额的3.6%配置。(三)参加企业职工补充医疗保险、国家公务员医疗补助后,按规定比例划入个人账户的部分。(四)上述储存额的利息。
    六、门诊统筹
    (一)城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金由参保对象个人账户划入标准下调的部分(即缴费基数的0.4%)构成,参保对象个人不另缴费。参保对象的门诊统筹结算金额纳入当年城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额内计算。门诊统筹基金只限当年使用,不结转下年。
    (二)参保对象门诊医疗费用先由其个人账户支付,个人账户不足支付时,再由门诊统筹基金支付;已评定门诊特殊慢性病的参保对象,其个人账户不足支付时,先由门诊特殊慢性病定额支付,门诊特殊慢性病定额不足支付时,再由门诊统筹基金支付。
    (三)参保对象每年应自主选择一家社区或乡镇约定医疗机构,并填写“签约单”。参保对象持证卡到约定医疗机构就医,一个年度内发生的符合基本医疗保险政策规定的门诊医疗费用,累计金额50元以上550元以下的部分,按70%的比例报销,每天统筹基金最高报销额度为50元。低于50元和超过550元的费用由个人自理。城镇职工每人每年累计报销门诊医疗费用限额为350元。
    七、起付标准和报销比例
    (一)在职职工在一级医疗机构(乡镇卫生院)首次住院的起付标准为200元;在二级乙等医疗机构(市内专科医院、民营医院)首次住院的起付标准为500元;在二级甲等及以上医疗机构首次住院的起付标准为800元。因癌症和血液透析住院治疗的,一个年度内首次住院时,按上述标准设置起付线,第二次及以上住院时不再设置起付线。因其他疾病第二次及以上住院的各档次起付标准降低50元。退休人员住院各档次起付标准降低100元。市域外住院的起付标准为1200元(无住院次数和人员类别区分)。
    (二)参保对象在市域内二级甲等及以上医院住院治疗的,在职职工按85%的比例报销;在市域内二级乙等以下医疗机构住院的,在职职工按90%的比例报销。参保对象经指定医疗机构出具转诊证明后在市医疗保险经办机构办理了转诊备案手续的,住院医疗费用个人先自付的比例,省内市外为10%,省外为15%;个人自行转诊到我市市域外定点医疗机构的,住院医疗费用个人先自理的比例为20%;个人自行转诊到市域外定点医疗机构且非我市定点医疗机构的,住院医疗费用个人先自理的比例为30%;再按市域内二级甲等及以上医院住院的比例报销。退休人员按相应报销比例分别提高5%执行。
    (三)年度内统筹基金支付累计超出最高支付限额以上的住院医疗费,按85%的比例在大病医疗救助基金中支付。
    八、住(转)院登记办理及报销
    (一)市域内住院。参保人员凭门诊病历(检测报告单)、入院通知单在市域内定点医疗机构(医疗保险科)办理住院审批手续,参保人员经审核后即可入院治疗。住院时须缴纳住院预付金。出院时,需向定点医疗机构缴清自理部分的费用。急危重病人可先住院,但必须在入住3日内补办住院审批手续。
    (二)转院。参保人员因病情需要转往市域外定点医疗机构诊治的,可由市中心医院、市中医院、江汉油田总医院(包含五七院区)、爱心惠民医院等四家医院中的任一家提出申请,填写《潜江市城镇职工医疗保险转院治疗申请表》,院内三名以上医疗保险专家委员签字,经市医保局核准,开出《潜江市职工住院通知书》。转院原则上只转上级医疗保险定点医院,并须登入省异地就医联网结算平台。个人自行转诊到市域外非定点医疗机构的,住院医疗费用不予报销。
    (三)转院报销。参保对象持身份证、转院介绍信与住院通知书,到指定的上级医院社会医疗发展部(或医保管理办公室)办理入院登记手续,按要求垫付住院押金,出院时只需结清个人自理费用。需手工结算转院医疗费用的,出院后,每周星期一到市医保局医疗管理科提交以下报销材料:住院发票、费用总明细单、出院记录、住院回执单(院方注明未能在省异地就医联网平台结算的原因)或出差、异地居住证明。每周五领款人凭相关证件到市医保局财务科结算。
    九、城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额
    在一个结算年度内,城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额(含大病医疗救助)为62万元。即统筹基金最高支付12万元,大病医疗救助基金最高支付50万元。