乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法

    第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度,逐步提高城镇职工基本医疗保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》精神,结合我市实际,制定本办法。
      第二条 本办法适用范围:我市城镇职工基本医疗保险参保人员(包括灵活就业人员,以下简称“参保人员”),在定点医疗机构门诊就医就诊、健康体检的医疗行为及发生的医疗费用。
      第三条 本办法所称城镇职工基本医疗保险门诊统筹(以下简称“门诊统筹”),是指参保人员在一个自然年度内发生的符合规定的门诊医疗费用(含急诊),由城镇职工基本医疗保险统筹基金给予支付的制度。
      第四条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市门诊统筹的组织、管理、指导和监督工作,市社会保险经办机构负责具体经办门诊统筹的相关业务工作。
      第五条 门诊统筹应当遵循“全覆盖、保基本、可持续,待遇水平与本市社会经济发展水平相适应”的原则。
      第六条 参保人员门诊统筹基金由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付,用人单位和参保人员不再另行缴费。
      第七条 门诊统筹设立起付标准和最高支付限额。参保人员在门诊就医使用乙类药品、诊疗项目和医疗服务设施项目时,应严格执行《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《新疆维吾尔自治区基本医疗保险医疗服务设施项目》及先行按比例自付的规定。
      在一个自然年度内,参保人员在门诊就医发生符合规定的医疗费用,起付标准以下的费用由参保人员个人自付;起付标准以上,最高支付限额以下的费用,由统筹基金和个人分别承担。
      第八条 门诊统筹的起付标准、最高支付限额、支付比例,可根据经济社会发展、医疗消费水平和
    医保
    基金支付能力等因素适时调整,具体调整标准由市人力资源和社会保障部门会同相关部门提出,报市人民政府批准后实施。
      第九条 单次门诊起付标准为10元;单次门诊统筹支付限额(含一般诊疗费)为150元,年度内门诊统筹基金最高支付限额为800元。
      第十条 参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合规定的门诊(含急诊)医疗费用,门诊统筹基金按以下规定支付:
      (一)基层医疗卫生服务机构(社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室)统筹基金支付比例75%;
      (二)一级(含一级以下)医疗机构统筹基金支付比例70%;
      (三)二级医疗机构统筹基金支付比例60 %;
      (四)三级医疗机构统筹基金支付比例50%。
      第十一条 灵活就业人员参加基本医疗保险,连续缴费满六个月以后,从第七个月起按以下规定享受门诊统筹待遇:
      (一)连续缴费满六个月不满一年的,其普通门诊符合基本医疗保险规定的,统筹基金支付比例为30%;
      (二)连续缴费满一年不满两年的,其普通门诊符合基本医疗保险规定的,统筹基金支付比例为50%;
      (三)连续缴费满两年以上的,享受城镇职工基本医疗保险待遇。
      第十二条 优扶对象(一至六级残疾军人)在定点医疗机构门诊就医发生的费用,仍按原有关政策规定执行。
      第十三条 门诊常规检查、治疗应遵循安全、经济、有效的原则,急性疾病每次处方用药一般不超过三日用量,最多不超过七日用量;慢性疾病每次用药不超过七日用量。对长期患慢性病的患者,可适当延长处方量,但最长不得超过一个月用量,并由接诊医师注明理由。
      第十四条 参保人员在定点医疗机构就医时发生的符合规定的门诊医疗费用,属于个人自付部分,由参保人员个人帐户或现金直接与医疗机构结算。属于统筹基金支付的部分,由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。
      第十五条 下列医疗费用不纳入门诊统筹基金支付范围:
      (一)不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用;
      (二)门诊就医时乙类药品和诊疗服务项目应当由个人按比例支付自付的医疗费用;
      (三)参保人员在患病住院期间发生的门诊医疗费用;
      (四)参保人员所在用人单位或个人欠缴基本医疗保险费期间发生的医疗费用;
      (五)参保人员未在选定的定点医疗机构发生的医疗费用。
      第十六条 门诊统筹实行总额预算管理。根据“总量预算,定额控制、弹性结算”的原则,市社会保险经办机构应根据当年医疗保险基金收入预算和上年度决算情况,编制门诊统筹基金总量预算定额、控制计划,弹性结算补偿方案,报市人力资源和社会保障行政部门审核、批准。
      第十七条 市社会保险经办机构要按照基本医疗保险对不同类别级别定点医疗机构的差别政策,统筹考虑参保人群、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素,科学合理确定各定点医疗机构门诊统筹基金总额。要将门诊统筹基金总额控制管理内容纳入定点医疗机构医疗服务协议,并纳入医疗机构诚信建设体系和医疗服务协议考核指标体系。
      第十八条 市社会保险经办机构要将门诊统筹基金总额控制指标与具体付费方式和标准相结合,积极开展按医联体服务人群付费、家庭医生签约人群付费、按人头付费、门诊特殊慢性病按病种付费和按服务单元付费等复合式付费工作。市社会保险经办机构可按总额控制指标合理预留一定比例保证金后,按照定点医疗机构医疗服务协议的约定按时足额结算医疗费用。
      第十九条 门诊统筹基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。门诊统筹基金结算管理,参照我市基本医疗保险医疗费用结算办法相关规定执行。
      第二十条 长期驻外及异地安置人员在备案的医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费用,由本人提供门诊医疗费用票据原件、费用明细清单、检查报告单、社会保障卡复印件等材料,到市社会保险经办机构结算。
      第二十一条 门诊统筹实行定点医疗机构管理。参保人员在门诊就诊时,应在已选定的定点医疗机构就医。参保人员选择的定点医疗机构,应按规定为参保人员提供医疗服务。
      第二十二条 参保人员在定点医疗机构门诊就医时,应当出具社会保障卡等有效证明,定点医疗机构要严格遵守医疗保险规定的要求,认真校验参保人员的社会保障卡等有效证件,防范冒名就医等欺诈行为发生。定点医疗机构要做好门诊就诊登记管理,保证参保人员的数据上传及时、准确、规范,对不履行校验程序,数据信息上传不符合要求的,市社会保险经办机构不予结算相关医疗费用。
      第二十三条 定点医疗机构应当遵循首诊、转诊制和因病施治原则,合理诊疗、合理用药、合理收费,为参保人员提供及时、有效的治疗。不得以任何理由推诿和拒绝参保人员就诊、就医。
      第二十四条 市社会保险经办机构应切实担负起对门诊医疗费用控制、稽核的责任。通过对定点医疗机构实行视频监控、网上监控、实地稽核等方式,加强对门诊就医医疗费用合理性、合规性审核,确保门诊统筹基金的合理使用。
      第二十五条 参保人员在门诊就医时,将本人社会保障卡转借他人或冒名就医的,伪造、涂改处方及费用单据等凭证的,提供虚假医疗票据、病历等资料骗取医疗保险基金等行为的,市社会保险经办机构应中止其参保人员门诊统筹待遇,相关医疗费用不予支付。
      第二十六条 定点医疗机构及其工作人员在门诊就诊提供医疗服务行为时,未认真校验社会保障卡造成冒名就医的,将非基本医疗保险项目费用列入支付范围的,不执行医疗保险项目收费标准和药品价格,分解串换项目等行为的,市社会保险经办机构应及时追回其相关医疗费用,情节严重的市社会保险经办机构应中止或终止与定点医疗机构的医疗服务协议。
      第二十七条 对城镇职工基本医疗保险门诊统筹管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的工作人员,依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
      第二十八条 本办法自2017年1月1日起施行。