2017大学生医保政策最强解读

    政策解读

    缴费程序:
    参保大学生个人应缴纳的基本医疗保险费,于每年的9月份开学报到时由所在高校医保经办部门代为收缴。

    证件发放:
    市医疗保险经办机构统一制作《大学生医保证》,作为参保大学生的就医凭证。

    参保大学生信息变更:

    减员变更:
    参保大学生在待遇享受期内转出、退学、死亡的,高校医保经办部门应持《西安市大学生基本医疗保险信息变更表》和转出、退学或死亡的相关证明材料,到市医疗保险经办机构办理减员手续。

    增员变更:
    在每年12月31日后入学、转入的学生,高校医保经办部门应持《西安市大学生基本医疗保险信息变更表》和大学生入学或转入本校的相关证明材料,到市医疗保险经办机构办理增员手续。

    待遇享受范围:
    大学生参加城镇居民基本医疗保险保障范围为:门诊治疗意外伤害、门诊治疗特殊病种、门诊治疗慢性病和住院治疗(含意外伤害和生育)。

    待遇享受期限:
    在规定的缴费期内办理参保手续并足额缴费的大学生,从当年的9月1日起至次年的8月31日为待遇享受期。

    就诊一般流程
    正常门诊,患者患病时首先持《医保证》在我校门诊就诊,费用按门诊比例报销。当我校门诊不能诊治时由医务室转到上级医疗机构,报销时持《转诊单》按比例报销。

    医疗费用支付标准
    及报销程序

    门诊意外伤害

    病种范围包括:
    骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病。

    费用支付标准:
    因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时的医疗费用,由统筹基金支付50%,个人支付50%,一个年度内统筹基金累计最高支付1000元。

    【对于自杀、自残(精神疾病除外)、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》等情况发生的上述疾病,统筹基金不予报销。】

    费用报销程序:
    由参保大学生将门诊病历、门诊处方、相关票据、《大学生医保证》及有关检查检验报告单等材料,报送所在高校汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。审核结算后,报销并记录在《大学生医保证》上。

    门诊特殊病种

    病种范围包括:
    恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。

    费用支付标准:
    门诊治疗上述三种特殊病种发生的医疗费用,由统筹基金支付60%,个人支付40%。

    费用报销程序:
    首先在定点医院开具《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批单》(由专科主治医师出具,科室主任签字,定点医疗机构医保办盖章),然后报市医疗保险经办机构审批备案。
    审批通过后,参保大学生在治疗时,符合规定的医疗费用统筹基金支付60%,个人负担40%。

    门诊慢性病

    病种范围包括:
    冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型)、慢性肺源性心脏病、原发性高血压(Ⅱ期以上)、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症11种疾病。

    申报审批程序:
    参保大学生发生上述疾病以后,通过高校医保经办部门到市医疗保险经办机构领取并如实填写《西安市大学生基本医疗保险门诊慢性病审核审批表》,同时将申请办理慢性病的相关证明材料通过高校医保经办部门报市医疗保险经办机构审核认定,其审核认定标准参照西安市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病审核认定标准执行。

    费用支付标准:
    门诊治疗慢性病费用按照年度结算。一个年度内,在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费用累计超过350元的,超出部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。一个年度内,统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为2000元。

    费用报销程序:
    大学生于每年9月上旬将门诊发票、门诊病历、门诊处方、诊断证明、《大学生医保证》等材料,报所在高校医保经办部门汇总后于10月的第二周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后,报销并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

    门诊紧急抢救

    病种范围包括:
    昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常,各种原因造成内外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

    费用支付标准:
    参保大学生门诊紧急抢救病种治疗所发生的医疗费用,按一次住院费用的结算办法进行结算。

    费用报销程序:
    由参保大学生将门诊发票、门诊抢救病历、医疗费用清单、《大学生医保证》等材料,报所在高校医院汇总后于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后,报销并将报销费用记录在《大学生医保证》上。

    市内住院就医

    就医医院:
    大学生参加城镇居民基本医疗保险就医实行定点医疗机构管理。

    就医程序:
    参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的,需持《大学生医保证》、学生证和住院证,到定点医疗机构医保办进行审核登记,再办理住院挂账手续。

    费用报销程序:
    参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后,出院时直接在定点医疗机构进行结算,其中应由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。

    费用支付标准:
    ①支付原则:参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院(包括意外伤害)费用,设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。

    ②统筹基金起付标准:按照定点医疗机构的级别划分为社区卫生服务机构200元,一级医院300元,二级医院400元,三级医院500元。

    ③统筹基金支付比例标准:起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用,视所住定点医疗机构的级别不同,按照以下比例支付:
    社区卫生服务机构:统筹基金支付80%、个人承担20%;
    一级医院:统筹基金支付70%、个人承担30%;
    二级医院:统筹基金支付60%、个人承担40%;
    三级医院:统筹基金支付50%、个人承担50%。

    ④统筹基金累计最高支付限额标准:一个年度内,统筹基金累计最高支付限额(包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用)为7万元,其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的大学生年度统筹基金累计最高支付限额为10万元。

    市外就医

    范围:
    因假期、实习、休学等在异地突发疾病的,或者经本市三级以上医院同意转诊到异地就诊。

    就诊医院:
    应选择当地医疗保险定点医疗机构或者公立医院进行治疗。

    费用报销:
    所发生的医疗费用先由大学生个人垫付,出院后持诊断证明、住院病历复印件(含病案首页、出院记录和长期、临时医嘱等)、住院费用明细单、就诊医院级别证明及住院票据、《大学生医保证》等有关材料到所在高校医保经办部门申报。高校医保经办部门整理汇总上述资料后,于每月的第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构按照规定进行审核结算后,将报销的医疗费用通过高校医保经办部门发放给参保大学生本人,并将报销费用记录在《大学生医保证》上。