廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

    第一条 为加强城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病的管理,有效解决参保人员门诊特殊疾病的医疗需要,规范就医行为,结合工作实际,制定本办法。
    第二条 按照《廊坊市人民政府办公室关于印发廊坊市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的通知》(〔2015〕90号)规定参加城镇职工基本医疗保险并在待遇享受期内的人员(以下称门诊特殊疾病参保人),适用本办法。
    第三条 本办法所称的门诊特殊疾病,是指需长期门诊治疗的一些慢性疾病,包括:尿毒症、癌症及恶性血液病、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的、肝硬化、慢性肾脏病、慢性肝炎活动期、脑血管病后遗症、冠心病、慢性心功能不全、心脏瓣膜置换后需抗凝治疗的、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、支气管哮喘、免疫系统疾病、消化系统溃疡、贫血性疾病和重性精神病。
    第四条 门诊特殊疾病按照下列标准界定及分类:
    (一)A类病种
    1、尿毒症:慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状,且肾小球滤过率<15ml/min、内生肌酐清除率﹤10ml/min、血肌酐﹥442mmol/L、血尿素氮﹥20mmol/L指标达到其中一项的。
    2、癌症及恶性血液病:包括癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。
    3、器官移植(心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植)术后需抗排斥免疫治疗的。
    4、各种病因导致的肝硬化。
    (二)B类病种
    1、慢性肾脏病:慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损,尿蛋白≥500mg/24h,且血肌酐≥120 mmol/L、肾小球滤过率<59ml/min指标达到其中一项长达三个月以上的。
    2、慢性肝炎活动期采用干扰素治疗期间的。
    (三)C类病种
    1、脑血管病后遗症:因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病(脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血)留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。
    2、冠心病:冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变(痉挛)所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。
    3、慢性心功能不全:因风湿性心脏病、扩张性心脏病、肺源性心脏病导致的慢性心功能不全,心功能降低至II级以上,且左心室射血分数<50%或6分钟步行试验二级以下。
    4、心脏瓣膜置换后需抗凝治疗的。
    5、高血压病伴有并发症:临床诊断为高血压,并伴有心、脑、肾、血管、眼底等器质性损害的。
    6、糖尿病伴有并发症:临床诊断为糖尿病,并伴有血管、神经、肾、眼、心脏等病变及酮症的。
    7、支气管哮喘:临床表现为反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状,且以下指标至少有一项为阳性(1)支气管激发试验或运动实验阳性;(2)支气管舒张试验阳性;(3)呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率≥20%。
    8、免疫系统疾病:包括系统性红斑狼疮、系统性硬化病(硬皮病)、多发性硬化、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合症和重症肌无力。
    9、消化系统溃疡:经内窥镜检查确诊的消化性溃疡,包括:胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期。
    10、贫血性疾病:包括再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少性紫癜和血友病。
    11、慢性肝炎活动期非干扰素治疗期间的。
    12、重性精神病:重性精神疾病经住院治疗3个月以上缓解,并经精神病专科医院诊断可安全在门诊治疗的重性精神病。
    第五条 门诊特殊疾病中尿毒症、癌症及恶性血液病、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的随时申报、鉴定,其他病种每半年申报、鉴定一次。由参保人员提出申请,所在单位统一上报病历材料,参保地医疗保险行政主管部门统一组织鉴定。
    第六条 自2015年起,门诊特殊疾病人员每3年年检一次,年检时按照要求所做检查、化验项目产生的费用可纳入门诊特殊疾病报销范围。
    第七条 职工门诊特殊疾病报销比例和最高支付限额如下:
    患有A类病种的,报销比例为85%,个人负担15%,一个参保年度内,统筹基金最高支付限额为15万元。
    患有B类病种的,报销比例为70%,个人负担30%,一个参保年度内统筹基金最高支付限额为2万元。
    患有C类病种的,报销比例为70%,个人负担30%,一个参保年度内,统筹基金最高支付限额为1万元。患有两个或两个以上C类病种的,每增加一个病种最高支付限额上调1000元,上调额最高不超过2000元。
    第八条 门诊特殊疾病各病种费用报销范围严格按照《廊坊市基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录》执行。
    第九条 门诊特殊疾病参保人自发证之日起开始享受待遇(参保人在待遇等待期内的,等待期满后享受待遇),发证之前发生的门诊特殊疾病费用不予报销。
    第十条 门诊特殊疾病参保人,进入大病保险支付段后报销比例不变。在一个参保年度内,门诊特殊疾病与住院医疗费用支付额合并计算,不超过年度总支付限额且不超过病种支付限额。
    第十一条 门诊特殊疾病实行医疗保险服务医师制度,严格按照相关规定执行。
    第十二条 统筹区内门诊特殊疾病参保人应当在指定的定点医疗机构就医,并直接进行结算。
    第十三条 统筹区内就医的门诊特殊疾病参保人就医、结算规定如下:
    (一)门诊特殊疾病参保人就医时应当到指定的定点医疗机构并由医疗保险服务医师处方治疗;
    (二)门诊特殊疾病参保人应本着节约原则,按需治疗。诊疗项目、携药量不得超过1个月(药品最小包装超过规定天数的除外),不得超量、重复带药。
    第十四条 门诊特殊疾病参保人需到统筹区外医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的,应当办理外检外购手续。
    第十五条 在参保地医保经办机构办理了统筹区外异地居住手续的门诊特殊疾病参保人,需在选定的4家定点医疗机构中就医,凭有效单据和相关材料到参保地医保经办机构进行报销。
    第十六条 门诊特殊疾病病种、诊疗项目及药品目录、报销比例和年度统筹基金支付封顶线根据基金运行情况、医疗科技发展和经济发展水平等实际情况适时调整。
    第十七条 本办法由廊坊市人力资源和社会保障局组织实施并负责解释。
    第十八条 本办法自2016年1月1日起施行,有效期5年。