天津市全面实现医保异地就医直接结算

    2016年8月以来,天津市深入贯彻落实国家异地就医直接结算工作要求,抓住政策制定、机构联网、人员备案等重点工作环节,加快网络对接、资金对接、政策对接,取得了阶段性成果。

    截至目前,我市已制定实施异地就医直接结算政策规定8件,开通异地就医定点医疗机构106家,完成与31个省市联网调试,备案参保人员17.1万名,实现了四个“全国第一”,即:完成接入国家平台第一家省份,完成异地就医第一单刷卡结算,经办机构跨省清算第一笔医保资金,外省实现在北京第一例直接结算,全面完成了各项重点工作任务,让群众及时分享到了改革的实惠、体验到了服务的便捷。

    以人民健康为中心,攻坚克难,强力推进

    天津市始终坚持以人民健康为中心的理念,把实现异地就医直接结算作为重大政治任务,集全系统力量,攻关攻坚,强力推进,确保异地就医结算工作取得重大突破。

    (一)把握五个关键环节。重点做好政策、经办、信息等基础性、关键性工作,全力支撑异地就医直接结算。一是政策制定关。出台8项政策文件,全面囊括政策、经办、信息和监督等内容,确保依据充分、合法合规。二是机构联网关。将106家医院成功对接国家结算平台,覆盖全部三级和承担异地就医任务重的二级、一级医院,扩大外地人员在津就医范围。三是人员备案关。完成17万职工和居民医保参保人员备案登记工作,相关信息同步上传国家结算平台。四是审核支付关。统一审核标准,开发信息系统,确保参保人员异地住院就医,执行就医地“三目”和参保地报销政策。五是核查监管关。开展异地就医现场核查,依托医保实施监控系统,加强费用监管,严查虚假住院等欺诈骗保行为。

    (二)备案四类参保人员。本市异地退休安置、异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊人员四类人员,均可通过国家结算平台,实现在线登记备案,打破了职工和居民医保险种限制,执行全市统一政策,截止目前,本市已完成17万参保人员备案工作。其中,异地退休安置、异地长期居住和常驻异地工作三类人群,直接备案至就医地市或省份,在备案地市或省份医疗机构住院就医,可实现医疗费用直接结算。异地转诊人员则备案至转诊目标医疗机构。

    (三)简化三项工作流程。重点是在参保人员备案环节,简化流程,分类办理,提供更加便捷高效经办服务。一是对已做异地退休安置、异地长期居住和常驻异地工作备案的人员,由经办机构统一将备案信息上传至国家结算平台,个人无需再办理登记备案手续。二是对新增异地退休安置和异地长期居住人员,取消一切审批盖章手续,本人可携带社保卡等相关材料到经办机构窗口随时办理、即时生效。三是对异地转诊人员,根据本市定点医疗机构出具转诊转院意见,系统自动将转往机构作为异地就医结算医疗机构。

    (四)建立两条快速通道。一是制发社保卡快速通道,参保人员在社保服务大厅窗口办理以及全市12家银行近485个营业网点,可即时办理社会保障卡,立等可取。截至目前,全市已累计制发了1280余万张社会保障卡,参保人员人手一卡,刷卡就医,2016年度刷卡结算率接近100%。二是信息反馈快速通道,对完成联网测试的医疗机构和已登记备案参保人员,全部信息即时上传结算平台,出现匹配错误,及时反馈修正,确保信息准确。

    (五)实行“一站式”结算服务。目前,本市以“一站式”医疗费用联网结算,贯通了基本医保与大病保险、医疗救助、优抚补助衔接通道,全面实现了多制度联动保障。参保人员在异地就医发生的医疗费用,实行“一站式”联网刷卡结算,个人仅需缴纳按规定应由个人负担的医疗费用,与在本市就医不存在任何差别,切实减轻垫付医疗费压力。

    异地就医联网结算工作纷繁复杂

    异地就医结算工作政策性强、操作要求高、涉及面广,工作极为纷繁复杂。当前依旧面临两方面问题需要解决:

    一是关于经办力量不足的问题。根据国家要求,就医地经办机构要将外地参保人员纳入本地统一管理,即就医地经办机构需要在费用审核支付、个人权益记录、医疗行为管控等方面提供与本地参保人员相同的管理和服务。目前,本市社保中心共有人员1211人,其中,负责医保支付管理218人,人均服务5万人,在全国排名首位。异地就医工作全面推开后,医保经办人员不足与业务需求增长矛盾将更加凸显。

    二是关于周转资金管理的问题。异地就医直接结算工作建立了预付金和结算资金等周转资金制度,用于异地就医结算费用的保障和支付。目前,各省市间需分别进行周转资金的归集、对账和结算,环节较多,流程复杂,时限较长,资金难以及时拨付到位,一定程度上影响了异地就医医保资金的使用效率。建议开设全国统一的周转资金账户,并安排专门资金建立人社部社保中心和各省市直接结算的模式。

    强化监管力度,提升政策知晓度,增强诊疗便捷度

    异地就医前期政策、经办、系统开发等工作基本完成,未来工作重心转向扩大结算医院范围、加强费用审核监管和提升政策覆盖面阶段。下一步将重点做好三方面工作:

    一是不断强化异地就医诊疗行为监管力度。重点是将异地就医人员全部纳入本市医保智能审核系统管理,加强医疗费用的审核工作,异地就医住院现场核查率要达到20%。同时,依托我市医疗保险实时监控系统,开展对异地就医诊疗行为的监管,并重点加强对住院时间偏长、住院费用偏高等个案的监督管理,严查虚假住院问题。

    二是不断提升异地就医政策知晓广度。大力开展全方位、立体式的宣传,如通过官网、报纸、微信公众号、电台等方式,广泛宣传异地就医政策;在社保经办大厅、协议银行、医院机构、电视台、地铁等处投放宣传片;印发宣传材料,深入开展进企业、进校园、进社区、进家庭、进医院的“五进”宣传工作等,动员和引导参保人员和定点医疗机构主动参与直接结算,保障更多人员享受到异地就医结算的便利。

    三是不断增强参保人员就医诊疗便捷程度。我市已开通异地就医定点医疗机构共106家,实现了对全市三级医院和承担异地就医任务重的二级医院的全覆盖。目前,正着力扩大异地就医结算医院范围,将更多二级医院和备案人员选择较多的一级医院纳入国家异地就医结算系统,进一步方便异地参保人员就医诊疗。