文山州城乡居民基本医疗保险实施细则

    (试行)

    第一章 总则
    第一条 根据《文山州城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》,制定本实施细则。
    第二条 本实施细则适用于文山州城乡居民基本医疗保险所有参保人员。

    第二章 参保管理
    第三条 乡镇人民政府、街道办事处应组织做好辖区内城乡居民基本医疗保险参保缴费工作;城市社区、乡镇村委会应做好辖区内城乡居民参保登记、信息核对、录入系统等相关工作;州、县(市)医保经办机构应指导做好参保缴费工作。
    第四条 每年的7月1日至12月20日为下一年度参保缴费集中办理期,在此期间,符合参保条件的城乡居民,凭有效的身份证、户口簿到户籍所在地或居住地的城镇社区、乡镇村委会办理参保缴费;城镇社区、乡镇村委会将参保人员信息详细核对录入系统后上报乡镇(街道)社会保障服务中心审核确认。
    办理本年度参保登记的新生儿及转移接续参保人员,每月25日前到户籍所在地或居住地乡镇(街道)社会保障服务中心办理;新生儿自出生之日起90日内参保缴费的,自出生之日起享受医保待遇。转移接续参保人员和出生超过90日新生儿办理参保缴费的,自参保缴费次月起享受医保待遇。错过集中缴费期未能缴纳保费的外出人员,可在次年2月底前补缴全年费用,缴费次月起享受医疗保险待遇。
    第五条 集中办理参保缴费期间因死亡原因需退费的,应于当年12月31日前,持户口册、身份证、缴费单据、死亡证明及有效的银行卡到参保地社会保障服务中心办理。
    第六条 参保城乡居民个人信息发生变更时,需持有效身份证、户口薄等相关资料到乡镇(街道)社会保障服务中心办理变更手续。
    第七条 参保城乡居民转入城镇职工基本医疗保险的,缴费年限按城乡居民医疗保险实际缴费3年折算1年城镇职工实际缴费年限执行,并按规定时限办理转移接续手续。

    第三章 基金筹集
    第八条 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。政府相关部门对符合资助条件的城乡居民个人缴费给予全额或差额资助。民政部门全额资助城市三无人员、农村五保对象。对城乡低保对象,丧失劳动能力的一、二级重度残疾人,低收入家庭60周岁以上的贫困老年人,3个边境县边境一线以行政村为单位的农村居民,按照每年70元标准定额资助参保,其余部分由个人承担。对纳入农村低保、农村五保供养范围内,以及居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象,按照个人缴费标准实行全额资助参保。其中,在民政医疗救助资金中定额资助70元,不足部分由优抚对象医疗补助资金中资助。卫计部门对农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻的个人缴费给以全额资助。
    第九条 城乡居民基本医疗保险参保人员,同步参加城乡居民大病保险,大病保险保费从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,个人不再缴费,大病保险按照《文山州城乡居民大病保险实施办法(试行)》(文政发〔2016〕124号)执行。

    第四章 医疗待遇
    第十条 参保城乡居民医疗待遇按照云南省人社厅、云南省卫计委《关于统一云南省城乡居民基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材支付范围的通知》(云人社发〔2016〕372号)文件规定,执行统一的基本医疗保险用药范围、诊疗项目、服务设施标准和医用耗材。
    第十一条 参保城乡居民发生的住院医疗费用,起付线以上,最高支付限额标准以下符合城乡居民基本医疗保险政策规定的医疗费用,由统筹基金和个人按比例负担。
    第十二条 参保城乡居民在基层医疗卫生服务机构(村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院)门诊实行一般诊疗费制度,一般诊疗费分三个等次。
    1.门诊一般诊查(含门诊挂号、诊查、门诊留观诊查、药事服务),每人次6元(个人支付0.5元,统筹基金支付5.5元)。
    2.门诊简单诊疗(含门诊挂号、诊查、门诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射),每人次7元(个人支付1元,统筹基金支付6元)。
    3.门诊复杂诊疗(含门诊挂号、诊查、门诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液),每人次9元(个人支付2.5元,统筹基金支付6.5元)。
    其中建档立卡贫困人员门诊一般诊疗费由统筹基金全额支付。
    第十三条 参保城乡居民在村卫生室和社区卫生服务站普通门诊(含急诊),报销比例70%,次均处方值不超过35元;在社区卫生服务中心和乡镇卫生院普通门诊(含急诊),报销比例60%,次均处方值不超过50元。在二级医疗机构普通门诊就医的医保基金支付25%,次均处方值控制在200元(含)以内;被疑似携带狂犬病毒动物咬伤而接种的狂犬疫苗,不设起付线,不受次均处方额限制,不分医疗机构级别,报销比例70%。统筹区外的普通门诊(含急诊)费用不予报销。
    第十四条 参保城乡居民按照以下规定享受特殊病、慢性病门诊待遇:
    (一)纳入城乡居民特殊病管理的病种为:恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤)、慢性肾功能衰竭(尿毒症) (包括血透、腹透、CRRT 治疗)、器官移植(包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植)、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血)、精神分裂症及双相情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、重症肌无力(包括肌营养不良症、运动神经元疾病)、儿童免疫缺陷病等共12种(类)。纳入城乡居民慢性病管理的病种为:慢性肾炎(肾病综合症)、冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压II-Ⅲ期、甲亢、甲减、癫痫、支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘)、肺心病慢性阻塞性肺气肿、心力衰竭、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、活动性结核病、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)等共14种(类)。
    (二)特殊病、慢性病的审批程序:参保患者须填报《文山州城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病申报表》,向参保所在地的医保经办机构提供二级以上医疗机构出具的病情证明和相关医学检查报告等资料。经县(市)级医保经办机构核实后批准,经审批后纳入特殊病、慢性病管理的患者,填发《文山州城乡居民基本医疗特殊病、慢性病门诊管理手册》,患者持证就医。特殊病当月获批当月享受待遇,慢性病当月获批次月享受待遇。
    (三)特殊病、慢性病患者在目录内用药,处方用药剂量最高不超过30日剂量。超出用药目录、超过年度限额(慢性病)和低于起付线(特殊病)的费用医保基金不予支付。
    (四)特殊病、慢性病患者需住院治疗时,住院期间不享受门诊待遇,出院后即时恢复门诊待遇。
    (五)参保城乡居民按照《文山州城乡居民门诊慢性病审定标准和医保支付范围、年医疗费用总额、支付标准及年基金支付额度》享受慢性病门诊待遇。符合多种慢性病病种准入条件的患者,医疗保险基金以费用限额最高的病种为基数,按所增加病种限额的30%增加总费用限额,合并总额不超过4000元,慢性病费用限额不列入年封顶线计算。
    (六)参保城乡居民按照《文山州城乡居民门诊特殊病审定标准和医保支付范围、起付线、支付标准及限额标准》享受特殊病门诊待遇。符合多种特殊病病种准入条件的患者,在一个自然年度内医保基金支付的起付标准单独计算,年度内支付限额按基本医疗保险和大病保险最高支付限额标准执行。
    (七)治疗特殊病、慢性病的医疗机构需经医疗保险管理局或社保服务中心登记选择就诊医院,登记后只能在所选择的医院就诊,原则上可在州、县、乡三级医疗机构分别登记一家作为就诊机构。
    第十五条 城乡居民基本医疗保险国家谈判药品及原新农合大病专项援助项目药品的管理使用,按照《关于国家谈判药品和原新农合大病专项援助项目药品纳入城乡居民医疗保险支付管理使用有关问题的通知》(云人社发〔2017〕24号)执行。
    第十六条 参保城乡居民重大疾病住院医疗待遇按以下规定执行:
    (一)纳入22种重大疾病管理的病种为:儿童先心病及儿童白血病、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、唇腭裂、甲状腺功能亢进、尿道下裂和儿童苯丙酮尿症、尿毒症、重性精神病。
    (二)参保城乡居民住院第一诊断符合22种重大疾病病种(以下简称22种重大疾病),在限价范围内,不设起付标准,不受药品目录、诊疗项目目录限制,符合医疗保险政策规定的住院医疗费用,按70%报销(尿毒症和重性精神病报销90%),且不计入患者当年最高支付限额计算基数,医疗机构按照《文山州城乡居民重大疾病省、州级定点医院及限价费用标准》执行,超出限额标准的费用由医疗机构承担。
    第十七条 参保城乡儿童按照《云南省文山州城乡儿童先心病救治服务协议》,在广州军区总医院心脏外科手术住院产生的费用,在限额标准内按实际发生医疗费用的60%给予报销补偿,超出限额标准的费用由医院承担。
    第十八条 建档立卡贫困人员住院和门诊医疗待遇根据州人社局、州卫计委、州扶贫办、州民政局、州财政局《关于印发文山州医疗保险健康扶贫工作实施方案的通知》(文人社发〔2017〕214号)的规定执行。
    第十九条 城乡居民统筹基金不予支付范围:
    (一)医疗服务类
    1.门诊及住院病历工本费。
    2.各种医疗风险费、滞纳金。
    3.各种特需医疗服务项目(如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等)。
    (二)生活服务设施类
    1.就(转)诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。
    2.超过省、州、县(市)、乡规定标准的住院床位费。
    3.陪护费、陪客床椅费、陪客水电费、护工费、营养费、药膳费等杂费。
    4.空调使用费、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱等费用。
    5.损坏公物的赔偿费用。
    6.特需服务的项目和服务设施费。
    7.尸体料理费、尸体冷藏费。
    8.各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、洁净袋、卫生纸费、尿垫费、尿布费、排尿排便器具费、押瓶费等)。
    (三)非基本医疗费用
    1.各种美容、整形项目:如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、腋臭、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。
    2.各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗康复项目:如口吃、平足、安装假肢、假眼、假发、假牙、验光配镜、鼻鼾等矫形、正畸产生的费用。但小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病、儿童脑瘫、智障、脊髓损伤等术后康复治疗项目除外。
    3.各种健美治疗项目:如减肥、增胖、增高等项目费用。
    4.各种健康体检:如婚前检查、旅游体检、出境体检、疾病普查等项目费用。
    5.各种预防、保健性项目:如保健按摩、自动按摩床治疗、体疗健身、各种疫苗预防接种(狂犬疫苗除外)、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。
    6.各种医疗咨询、健康预测:如心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。
    7.各种医疗鉴定:医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。
    (四)诊疗设备及医用材料类
    1.未纳入云南省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材目录、医疗服务设施范围和标准(急救除外)。
    2.各种治疗器械:如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统(心脏BP机)等费用。
    3.各种自动按摩、保健、治疗用品:颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。
    4.国家、省级及州(市)物价、卫生、财政部门规定不可单独收费的一次性医用材料费。
    (五)治疗项目类
    1.各种器官或组织移植时,其购买器官源或组织源费用。
    2.近视眼矫形术费用,气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗项目费用和戒毒治疗费用。
    (六)其他
    1.各种不孕(育)症、保胎、性功能障碍的诊疗项目费用。
    2.人流术(药流术)、引产术、放(取)环术、结扎术等计划生育手术产生的医疗费用。
    3.冒名住院、挂床住院、叠床住院、与病情无关的检查、治疗、药品费用以及超过规定出院带药费用;不符合入院标准等其他违反城乡居民医保管理规定所发生的医疗费用。
    4.住院病人应当出院而拒不出院,从医院确定出院之日起发生的医疗费用;住院期间发生的门诊费用不予报销。
    5.有第三者或其他赔付责任并能获得赔偿的医疗费用、交通事故,酗酒、打架斗殴、吸毒、性病(艾滋病除外)、自伤自残、违法犯罪行为所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用;因医疗事故所增加的医疗费用。
    6.在境外(含港澳台地区)发生的医疗费用。
    7.未经相关部门批准的医院自定项目、检查、治疗和自制药品的费用,以及擅自提高收费标准的费用。
    8.在非协议医疗机构住院产生的费用。
    9.其他不属于基本医疗保险基金支付范围的费用。

    第五章 费用结算
    第二十条 州内城乡居民医保协议医疗机构住院结算等级分为三级,州人民医院、州中医医院、州保健院、州皮防所为三级结算机构(百色市人民医院、右江民族医学院附属医院按照州内三级执行),县(市)人民医院、县(市)中医医院、县(市)保健院、县(市)皮防站和民营医疗机构为二级结算机构,乡镇卫生院、社区卫生服务中心为一级结算机构。医保经办机构与协议医疗机构结算的诊疗项目收费标准按照发改部门批准的相应收费类别执行,城乡居民普通门诊按照住院结算等级确定报销比例。
    州外省内协议医疗机构结算等级参照州内同级医疗机构执行。省级确定的28家协议医疗机构和省外协议医疗机构结算等级均为省级三级。
    第二十一条 参保城乡居民在省内就诊实行分级诊疗、逐级转诊,因病情需要转诊转院的,经患者同意,由首诊医疗机构出具转院证明,逐级转入上级协议医疗机构就诊,享受转诊转院医保报销待遇,未办理转诊转院手续的,降低住院报销比例且不得享受起付线补差的政策。转诊的患者应当在3日内进住转入的医院。外出到省外的参保人员因危、急、重症未能及时办理转诊转院手续的,在入院后5日内报参保地经办机构备案,按照符合转诊转院规定报销医疗费用。
    第二十二条 参保城乡居民在实现联网结算协议医疗机构发生的医疗费用,由就医地医保经办机构对协议管理医疗机构进行审核、结算,再与参保人员参保地医保经办机构定期进行清算。
    第二十三条 参保城乡居民在尚未实现联网结算或因其他原因未能及时现场结算的协议医疗机构发生的住院医疗费用,先由个人垫付,再持协议医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票和全部费用清单(特殊病、慢性病门诊处方和发票)以及当地医保经办机构出具的就诊机构为协议医疗机构的证明等资料原件,在次年3月31日前到参保地经办机构办理报销补偿有关手续。
    参保城乡居民同时参加了其他保险并已获得赔付的,可持其他保险参保证明、赔付资料、出院证明及报销费用发票(原件)到参保地医保经办机构,按照就高补差的原则进行报销。

    第六章 附则
    第二十四条 本实施细则由州人力资源和社会保障局负责解释。
    第二十五条 本实施细则自2017年1月1日起施行,有效期至2019年12月31日。