安吉县城镇职工基本医疗保险实施办法

    第一章 总 则

    第一条 为保障城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)参保人员待遇,根据《中华人民共和国社会保险法》、《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》(浙政〔2000〕5号)和《湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见》(湖政发〔2010〕56号)等文件精神,结合本县实际,制定本办法。
    第二条 本办法适用于本县行政区域内的各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下简称用人单位)及其职工(雇工)和退休、退职人员(以下简称退休人员)。参加本县城镇职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称个体劳动者)可以参加职工医保。
    第三条 职工医保制度坚持以下原则:
    (一)保障水平和本县经济、社会发展水平相适应的原则;
    (二)以收定支、收支平衡、略有结余的原则;
    (三)权利与义务对等,单位与职工共同负担的原则;
    (四)社会统筹和个人账户相结合的原则。
    第四条 县社会保险行政部门主管职工医保的管理工作,县社会保险行政部门下属的社会保险经办机构具体负责经办职工医保的日常业务。
    县财政部门负责职工医保基金的使用管理工作,建立健全相关财务制度,确保基金安全运行和收支平衡。
    县地税部门负责职工医保费的征收工作。
    县卫计部门负责对医疗机构的监督管理工作,规范诊疗行为,确保合理检查、合理治疗。
    县审计部门负责对职工医保基金的收支情况和管理情况进行审计监督。
    县发改、市场监管、公安等部门以及社会保险监督委员会按各自职责协同做好相关工作。

    第二章 基本医疗保险费筹集

    第五条 用人单位应当按照《社会保险法》及相关规定办理职工医保参保登记手续或参保变更手续。
    第六条 职工医保费由用人单位和职工按照以下规定共同缴纳:
    (一)国家机关、事业单位每月按本单位缴费基数(上年度全省在岗职工月平均工资乘以在职职工人数)的8%缴纳职工医保费。在职职工个人每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的2%缴纳职工医保费,由用人单位按月在其工资中代扣代缴,个人缴纳部分划入其个人账户。
    (二)企业及其他用人单位每月按本单位全部职工工资总额的5.5%缴纳职工医保费。在职职工个人每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的60%的2%缴纳职工医保费,由用人单位按月在其工资中代扣代缴,个人缴纳部分划入其个人账户。
    (三)个体劳动者每月按上年度全省在岗职工月平均工资的60%的7.5%缴纳职工医保费(其中2%建立个人账户),具体缴费标准每年由县社会保险行政部门公布。
    (四)已享受职工医保退休人员待遇的个人不缴纳职工医保费。
    第七条 用人单位缴纳的职工医保费列支渠道为:机关单位在“社会保障费”项目中列支;其他用人单位在“应付福利费”或“社会保障费”项目中列支。

    第三章 统筹基金和个人账户
    第八条 职工医保基金由统筹基金与个人账户组成。统筹基金由用人单位和个体劳动者缴纳的医保费以及政府财政转移支付等资金组成。个人账户由职工个人缴纳的医保费(个体劳动者为缴费中的个人账户资金部分)以及退休人员按规定从统筹基金中划入的资金组成。
    第九条 职工医保基金实行财政专户管理。统筹基金和个人账户应单独建账、专款专用,由财政部门和社会保险经办机构按职责进行管理。
    第十条 职工医保统筹基金主要用于支付门诊、住院医疗费用中应由统筹基金支付的费用;个人账户主要支付门诊、住院医疗费用中应由个人负担的费用。个人账户不足支付时,由本人现金支付。
    第十一条 参保人员个人账户按以下办法划入:
    (一)在职职工个人账户每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入;
    (二)个体劳动者个人账户每月由本人缴纳的个人账户资金划入;
    (三)退休人员个人账户每月与同类人员缴纳的个人账户资金标准由职工医
    第十二条 职工医保基金的保值增值:存入收入户、支出户和财政专户中的职工医保基金,按中国人民银行规定的优惠利率计息。财政专户中的沉淀资金应存为长期定期存款,协议优惠利率;通过竞争性存放招投标的,按中标利率计息。基金开户、招标等按相关规定执行。
    第十三条 个人账户的资金归个人所有,个人账户余额可按规定转移、结转使用。参保人员达到法定退休年龄时未达到规定缴费年限且不愿意一次性补足的,或参保人员出国(境)定居的,个人账户余额可以一次性退还本人。上述二种情况下的个人账户余额退还按相关程序申请办理。参保人员死亡后,个人账户余额可以依法继承。个人账户资金分为当年计入资金和历年结余资金,个人账户年末资金,按照中国人民银行公布的3个月期整存整取银行存款利率计息,并计入个人账户。
    第十四条 个人账户根据规定可扩大使用范围和用于家庭共济互助,具体按相关规定执行。

    第四章 医疗保险待遇
    第十五条 用人单位和职工按规定缴纳职工医保费后,享受相应的职工医保待遇。
    单位职工首次参加职工医保的,当月参保缴费,次月享受医保待遇。用人单位及职工须按月足额缴纳医保费,连续3个月未按规定缴纳的,暂停其医保待遇;重新缴费的,从足额补缴欠费期间的医保费后的次月起享受医保待遇。
    个体劳动者首次参加职工医保的,从参保之月起须连续缴费满3个月后享受医保待遇;连续3个月未按规定缴费的,暂停其医保待遇;重新缴费的,须从续保之月起正常连续缴费满3个月后享受医保待遇。
    第十六条 参保人员办理退休时,其职工医保视同缴费年限和实际缴费年限(实际缴费年限必须满5年)累计男满25年,女满20年,可享受退休人员医保待遇。达不到规定缴费年限的,须按办理退休手续时的缴费基数和缴费比例一次性补缴不足年限的医保费。补缴医保费后,只计算医保缴费年限,不补记医保个人账户。
    第十七条 参保人员在医保定点医疗机构住院治疗,职工医保统筹基金设起付标准,不设最高支付限额。
    住院起付标准为:同一医保年度内(医保年度为当年7月1日起至次年6月30日,下同),第一次住院的,一级及以下医疗机构300元,二级医疗机构600元,三级医疗机构800元。第二次住院起,不再设起付标准。
    住院报销比例为:一个医保年度内,参保人员发生符合规定的住院累计医疗费用,起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资3倍部分,在职人员报销80%、退休人员报销85%;上年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍部分,在职人员报销85%、退休人员报销90%;上年度全省在岗职工平均工资6倍以上部分,在职、退休人员均报销90%。
    第十八条 参保人员在医保定点医疗机构或定点零售药店(以下简称医药机构)门诊就医、配药时发生的符合规定的医疗(药)费用,统筹基金报销比例为:在一级及以下医疗机构就医,报销60%(未执行国家基本药物制度及药品零差率的报销50%);在二级及以上医疗机构就医或药店购药,报销50%。
    同一医保年度内,门诊统筹基金最高报销额为:在职人员为1500元(不满一年按每月125元折算),退休人员为2000元(不满一年按每月167元折算)。
    参保人员在定点医疗机构门诊一般诊疗费报销80%。
    参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊,使用中药饮片、院内中药制剂、针灸推拿等传统中医药服务项目的,基金支付在原有报销比例的基础上上浮20%。
    办理异地安置和长期驻外登记的参保人员,由本人申请,并经县社保经办机构核准后,可发给每人每月70元的门诊包干费,个人账户不再划入,同时不再享受门诊医疗报销待遇。选择门诊医疗包干的人员,在同一医保年度内中途不得变更。
    第十九条 特殊病种门诊医疗待遇
    将恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后抗排异、重症瘫痪、重症精神类疾病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、结核病、艾滋病机会性感染、乙型肝炎抗病毒治疗纳入特殊病种管理,其在定点医药机构门诊治疗(配药),统筹基金报销比例为:一个医保年度内,发生符合规定的累计医疗费用,不超过上年度全省在岗职工平均工资3倍部分,在职人员报销82%,退休人员报销87%;上年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍部分,在职人员报销87%,退休人员报销90%;上年度全省在岗职工平均工资6倍以上部分,在职、退休人员均报销90%。特殊病种门诊医疗待遇,不设起付标准,不设最高支付限额。特殊病种范围由县社会保障行政部门根据相关规定适时调整公布。
    第二十条 参保人员医疗费用报销应符合《浙江省基本医疗保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》,使用乙类药品、乙类医疗服务项目、医用材料发生的医疗费用,先由个人按规定自理部分医疗费后,再按规定结算,具体支付标准按有关规定执行。
    第二十一条 参保人员因病情确需到非本县定点医疗机构(须为当地医保定点医疗机构)就医的,发生符合规定的医疗费用,先由个人自理10%,再由职工医保统筹基金按规定报销。
    第二十二条 定点医药机构必须合理控制中药饮片费用,定点医药机构中药饮片帖均费用不得超过40元,单帖费用不得超过50元。
    第二十三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、市级以上劳动模范、建国前老工人等人员的医疗待遇及经费渠道按相关规定执行。
    第二十四条 下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围:
    (一)应当从工伤保险基金中支付的;
    (二)应当由第三人负担的;
    (三)应当由公共卫生负担的;
    (四)在境外就医的;
    (五)法律法规规定的其他情形。
    第二十五条 参保人员按规定享受大病保险待遇。具体缴费标准、享受大病保险待遇按《湖州市大病保险办法》的有关规定执行。
    第二十六条 安吉县职工医保特殊病种范围与城乡居民基本医疗保险特殊病种范围一致。安吉县职工医保定点医疗机构与城乡居民基本医疗保险定点医疗机构相一致。湖州市域内定点医药机构同城互认。湖州市外异地就医联网医疗机构均为安吉县定点医疗机构。

    第五章 医疗费用结算
    第二十七条 参保人员在定点医药机构就医(配药)发生的符合基本医疗保险规定的医疗(药)费用按照下列规定办理结算:
    (一)参保人员在实行计算机联网管理的定点医药机构就医(配药)发生的医疗费用,个人应承担的部分,由个人与医药机构结算,医保基金应支付的部分,由县社会保险经办机构与定点医药机构结算。
    (二)参保人员在未实行计算机联网管理的定点医疗机构就医发生的医疗费用,先由个人垫付,再由个人凭社保卡、医保证历本、病历、处方、发票原件、出院记录(出院小结)、医疗费用清单及其复印件等到县社会保险经办机构审核报销。
    第二十八条 参保人员长驻外地工作或退休后定居外地的,应在县社会保险经办机构登记,并在居住地附近申请确定1-3家当地医保定点医疗机构作为本人的异地安置医疗机构,就医发生的医疗费用(不含选择享受门诊医疗待遇包干的参保人员发生的门诊医疗费用),或因公出差,就近在当地定点医疗机构就医发生的医疗费用,经县社会保险经办机构审核后按规定支付。
    第二十九条 县社会保险经办机构对县外计算机联网医疗机构的医疗费用按服务项目结算,对县内定点医药机构的医疗费用在实行总额预算管理的基础上,探索推进按病种支付、按人头支付等复合式支付方式,加快推进支付方式改革,促进医药机构规范使用医保基金。
    第三十条 县社会保险经办机构与定点医药机构的医疗费用实行按月结算。县社会保险经办机构对定点医药机构申报的费用确认无误后,按规定拨付给定点医药机构。

    第六章 医疗保险监督管理
    第三十一条 对基本医疗保险定点医药机构实行协议管理制度。在县社会保险行政部门管理、监督下,由县社会保险经办机构负责协议管理的具体组织实施。具体协议管理办法由县社会保险行政部门根据上级规定制定实施。
    县社会保险行政部门会同有关部门对定点医药机构进行定期检查考核。
    第三十二条 县社会保险经办机构和县社会保障卡经办机构应当为参保人员发放社会保障卡(以下简称社保卡)和基本医疗保险证历本(以下简称证历本)。参保人员首次办理社保卡免费领取。
    第三十三条 参保人员在定点医药机构就医(配药)须持本人社保卡和证历本。参保人员的社保卡和证历本仅限于参保人员本人使用,参保人员应当妥善保管,不得转借他人。

    第七章 法律责任
    第三十四条 用人单位应当按时足额缴纳职工医保费,按月将缴纳医保费的明细情况告知参保职工。参保职工有权向社会保险经办机构查询单位和个人缴纳职工医保费及代扣个人缴费的信息。
    第三十五条 用人单位不办理基本医疗保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,按《社会保险法》及相关规定对用人单位及责任人员处以罚款。用人单位未按时足额缴纳职工医保费的,由社会保险费征收机构责令限期缴纳或补足,并按《社会保险法》规定加收滞纳金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门按《社会保险法》规定处以罚款。
    第三十六条 社会保险经办机构以及医保定点医药机构等医保服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金,根据《社会保险法》处以罚款;属于医保服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。
    第三十七条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金,并按《社会保险法》规定处以罚款。
    第三十八条 构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    第八章 附 则
    第三十九条 社会保险行政部门会同财政部门应根据市统筹意见,按照“以收定支,收支平衡”的原则,结合经济社会发展实际,对职工医保缴费标准和职工医保待遇提出调整意见,经县政府批准后调整。
    第四十条 有条件的用人单位可以建立职工补充医疗保险,用于在职职工和退休人员门诊和住院医疗费用补助。
    第四十一条 公务员在参加职工医保基础上,可按国家有关规定享受医疗补助。公务员医疗补助具体办法按有关规定执行。
    第四十二条 参保人员在参加职工医保、大病保险的基础上,符合条件的,可享受医疗救助。具体救助办法按有关规定执行。
    第四十三条 根据经济社会发展情况,适时建立基本医疗保险意外伤害附加保险。具体办法按有关规定执行。
    第四十四条 职工医保与城乡居民基本医疗保险关系转移衔接办法按《安吉县城乡居民基本医疗保险实施办法》(安政办发〔2016〕24号)规定执行。
    第四十五条 本实施办法从文件公布之日起实施,《安吉县城镇职工基本医疗保险暂行规定》(安政发〔2001〕221号)同时废止。县政府制定的原相关规定与本文件相抵触的,以本文件为准。

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