泉州市医保局出台城乡居民基本医保普通门诊统筹实施方案

    日前,泉州市医保局制定出台《泉州市城乡居民基本医保普通门诊统筹实施方案(试行)》,进一步健全和完善城乡一体化的普通门诊统筹政策,扩大参保居民的受益面,切实减轻参保对象普通门诊医疗费用负担。

    城乡居民基本医保普通门诊统筹一体化政策从2018年1月1日起实行。

    1 【资金筹集和管理】
    按照《泉州市人民政府关于印发泉州市城乡居民基本医保政策一体化暂行规定的通知》(泉政文〔2017〕86号)精神,提取城乡居民基本医保年度筹资额的10%左右作为门诊统筹基金,从当年度城乡居民基本医疗保障基金中列支,其中90%用于支付各定点基层医疗机构门诊包干使用的医疗费用,10%作为风险储备金;新入学的大学生从参保之日起纳入普通门诊费用统筹范围,当年度普通门诊统筹资金按每人20元筹集。普通门诊统筹资金专款专用。

    2 【医保待遇和支出范围】
    (一)城乡居民基本医疗保险普通门诊定点医疗机构为基层医疗机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心等)以及实行乡村卫生服务人、财、物一体化管理并通过验收合格的村卫生所或社区卫生服务站。
    (二)参保居民到定点基层医疗机构看普通门诊,报销不设起付线,政策范围内费用按70%报销,全年累计最高支付限额为600元(含家庭医生签约服务费、按比例自付费用)。
    (三)参保居民在纳入定点的村级医疗机构看普通门诊,报销不设起付线,政策范围内费用按50%报销,单次报销封顶线为10元/人次,全年统筹基金累计最高支付限额50元/人。
    (四)按照医改方案要求开展家庭医生签约服务的试点县(市、区),由医保基金承担70元/人的签约服务费,从参保对象普通门诊统筹额度内列支,与普通门诊共用一个封顶线,实行按人头总额包干付费,在签约居民到定点基层医疗机构普通门诊就诊时支付。签约年度内按四个季度折算医保基金支付的签约服务费用,不满一季度的按一季度收取。如签约服务一个季度,医保基金按70元乘以1/4进行支付,以此类推。
    (五)普通门诊支付范围为城乡居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围,按照城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准目录及其支付标准等有关规定执行。

    3 【医疗服务管理】
    (一)城乡居民(含在校大学生)基本医疗保险在定点基层医疗机构普通门诊统筹实行约定式服务。凡参加泉州市城乡居民基本医疗保险的人员在办理参保或续保手续时,须在所属地的定点基层医疗机构中,就近选择1家作为本人的约定门诊医疗机构(以下简称约定机构)。约定机构负责将参保对象所填写的《城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗签约单》相关信息,录入计算机并上传至所属医保经办机构,未成年人可由其监护人选择约定机构。在校学生由所在学校统一选择约定机构,学校医院(医务室)具备基本医疗保险定点资格的可作为该校学生的约定机构。未选择约定机构的默认参保登记地就近一家定点基层医疗机构作为参保居民约定机构。约定机构原则上一年一定,一个参保年度内不得变更。
    (二)参保居民在下一个医疗保险年度需变更约定机构的,应于当年第四季度到原约定机构办理注销手续,并到新约定机构办理签约手续。学校在下一个医疗保险年度变更约定机构的,应在当年9月底前先办理原约定机构注销后再办理新约定机构签约手续,并负责将新约定机构告知学生。参保居民或学校没有办理变更的,原签约单在下一个年度继续生效。
    (三)定点村卫生所(社区卫生服务站)不作为约定机构签约,按照报销政策执行,不纳入按人头付费统筹范围。
    (四)参保居民在约定机构就医时,约定机构要认真核实其身份,将就医信息及时录入计算机上传至所属医保经办机构,并打印医疗保险结算单或发票,按结算单或发票收取其个人自付部分费用,其余部分由约定机构与医保经办机构按规定结算。
    (五)参保居民就医时,因约定机构条件有限并经约定机构批准转往泉州市内其它定点基层医疗机构门诊治疗的,其转诊后的门诊费用先由本人垫付,再到约定机构按规定审核报销。参保居民未经约定机构批准自行到其它医疗机构门诊就医的,不享受门诊费用统筹报销待遇。
    (六)医保经办机构应与约定机构签订门诊医疗服务协议,明确服务对象、服务内容、服务质量、服务价格及履行协议奖惩条件等;要对约定机构实行年度考核制度,将门诊就诊率、门诊次均费用等指标纳入年度考核范围。
    (七)参保居民在约定机构门诊就医,每次处方量原则上急性病不得超过3天,慢性病一般不得超过7天,某些慢性病因病情需要可按相关文件规定适当延长。

    4 【不予支付的普通门诊医疗费用】
    1.在非约定机构发生的门诊医疗费用;
    2.非参保居民本人发生的门诊医疗费用;
    3.外伤、工伤生育门诊费用;
    4.与疾病无关的检查费、药品费用及超出普通门诊统筹费用支付范围所发生的费用;
    5.经调查审核属套保、骗保行为的医疗费用;
    6.计划生育节育手术、计划免疫疫苗接种以及专项传染病和地方病等已经纳入财政补助的项目;
    7.按照有关规定不予支付的其他项目。

    5 【监督管理】
    城乡居民普通门诊补偿工作纳入约定机构绩效考核和年度考核指标。约定机构及其工作人员有下列情形之一者,视情况分别给予通报批评、拒付费用、收取违约金、取消普通门诊统筹签约资格和医保医师处方权等处理,情节严重的移交有关部门处理:
    1.将未参保人员的医疗费用列入医保报销的;
    2.肆意分解大处方,进行分次报销的;
    3.通过虚开处方、虚挂病例、假发票等方法骗取城乡居民基本医保统筹基金的;
    4.为非定点医疗机构提供方便,骗取城乡居民医保统筹基金的;
    5.违反城乡居民基本医保有关规定,放宽普通门诊统筹政策报销标准的;
    6.其他违反城乡居民基本医保管理规定的。