聊城医保报销转院新规定

    近日,聊城市人社局印发《关于进一步调整完善基本医疗保险有关政策的通知》(以下简称《通知》),《通知》对医疗保险待遇等待期、普通病房床位费医保最高支付标准等作出了新规定。

    补缴医保后三个月便可报销医疗费

      符合参加职工或居民基本医疗保险条件的单位和人员,应当按人社部门规定的期限内及时办理参保缴费(其中居民集中缴费期为10月至12月底)。逾期未办理的,其医疗保险待遇等待期由6个月缩短为3个月。

      “这项政策实施后,中断医保的参保人员只要补缴医保费,3个月后便可享受医保待遇,等待期比以前缩短了一半时间。”市医保处有关负责人说。

      个体劳动者、灵活就业人员参加职工基本医疗保险实行首次参保等待期制度,自首次缴费之日起,住院和门诊慢性病医疗保险待遇等待期由6个月缩短为3个月。

      在本地参加居民基本医疗保险的人员转为参加职工基本医疗保险的,自参加职工基本医疗保险之月起3个月内,按规定享受职工基本医疗保险个人账户待遇和原居民基本医疗保险待遇;连续缴费满3个月后,按规定享受职工基本医疗保险待遇。

      国家统一分配的军队退役人员、异地参加职工基本医疗保险流动到我市办理医疗保险转移接续手续的人员、原参加居民基本医疗保险的当年度各类学校全日制应届毕业生,以及其他符合政策规定的人员,自参加我市职工基本医疗保险后,从缴费之日起即按规定享受职工基本医疗保险待遇,不设置等待期。

    转院新规定

      参保人员因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的,对恶性肿瘤治疗、心脏疾病安装永久性起搏器、冠心病冠状动脉搭桥手术治疗、心脏疾病介入治疗、心脏疾病射频治疗、心脏瓣膜病手术治疗、先天性心脏病手术治疗、白血病、器官移植、颅内(或椎管)内占位性病变、血友病、腹主动脉支架手术、重度烧伤等特殊病种,患者或家属可携带医疗保险证(卡)、近期诊断或检查结果等,直接到医疗保险经办机构办理转外就医手续。对其余病种,转外就医需提供当地最高级别的定点医疗机构或本地三级综合医疗机构或市级专科定点医疗机构副主任医师以上开具的建议转诊证明。一次异地转诊有效期为6个月,核准病种在同一所医院多次治疗,并在有效期内结束治疗的,不需再次办理转诊。

      对于参保职工,未办理转外备案手续的恶性肿瘤治疗等特殊病种,个人首先自负比例为5%;其他病种,办理转外备案手续但未提供建议转诊证明的,个人首先自负比例为10%;未办理转外备案手续的,个人首先自负比例为25%。因急危重症,须立即转院就医、无法履行正常转院手续的,可先转院就医,并在转院住院治疗的5个工作日内补办转诊手续。

    退休人员医保待遇与单位缴费脱钩

      从2017年10月起,参加城镇职工基本医疗保险的退休人员,享受医疗保险待遇不再与单位缴费挂钩。

      这意味着,用人单位如果未按时缴纳医疗保险费,其退休人员住院时的医疗费可与正常缴费单位的退休人员一样享受医疗保险待遇。

      为提高基本医疗保障水平,保障参保人员医疗需求,今后我市实行退休人员医疗保险统筹待遇与单位缴费脱钩。

      据聊城市医保处有关负责人介绍,2000年10月,我市刚启动基本医疗保险制度时,用人单位以本单位职工的工资总额为缴费基数,按6%的比例缴纳;职工个人以本人工资收入为缴费基数,按2%的比例缴纳,俗称“6+2”模式。同时,用人单位按其退休人员养老金总额的6%为退休人员缴纳基本医疗保险费。

      到了2004年,这项政策有所调整:凡参加市直基本医疗保险满三年的单位,不再为退休人员缴纳6%的基本医疗保险费;参保年限不满三年的单位,继续按6%为退休人员缴纳基本医疗保险费;所有在职参保人员单位缴纳部分提高至7%,个人部分仍按2%缴纳,即“7+2”模式。

      “以前,为保证医疗保险统筹基金的收支平衡,在制度设计上实行退休人员医保待遇与单位缴费挂钩的政策,就是说如果用人单位拖欠医保费,在职职工和退休人员都不能享受医保待遇。”医保处负责人说。

      近年来,随着参保单位覆盖率的提升,医疗保险统筹基金支撑能力的增强,为退休人员医保待遇与单位缴费脱钩创造了条件。

      根据此次下发的《通知》规定:参保在职职工(含个体劳动者、灵活就业人员)达到国家规定的退休年龄并办理退休手续后,医疗保险累计缴费达到规定年限,单位和个人不再为其缴纳基本医疗保险费,享受退休人员基本医疗保险待遇,基本医疗保险待遇与单位缴费脱钩。

      不足最低缴费年限的,该怎么办呢?《通知》称,可以按照规定一次性补缴所差年限的基本医疗保险费,并从办理补缴次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。关于缴费年限的认定按聊人社发〔2011〕10号文件执行,即累计缴纳医疗保险费的年限(含视同缴费年限)男满25年、女满20年。
      需要注意的是,退休人员基本医疗保险待遇与单位缴费脱钩后,退休人员应参加大额医疗救助,每年由单位和个人分别按规定标准缴纳大额医疗救助金(目前为每年180元,单位120元,个人60元),享受大额医疗救助待遇。
      此外,本《通知》下发前,在单位欠费期间,退休人员发生的医疗保险基金暂缓支付的医疗费,待单位补齐欠费期间的医疗保险费后,参保人员持有效凭证到医疗保险经办机构报销暂缓支付的医疗费。