镇雄县城乡居民医保报销政策

    城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险(简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(简称新农合)两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险(简称城乡居民医保)制度,资金来源由政府和参保对象共同承担,主要目的是解决“因病致贫、因病返贫”的问题。

    一、城乡居民基本医疗保险

    (一)对建档立卡贫困人口实行政策倾斜

    1.建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险和大病补充保险,参保资金由财政全额代缴。

    2.对符合分级诊疗转诊转院规范的建档立卡贫困人口,在定点医疗机构就诊的享受倾斜政策。建档立卡人口需外出就诊的,需县人民医院、县中医院出具转诊证明。

    例各级医疗机构统一提高到80%。

    (5)每次带药量不超过6个月,门诊医疗费不纳入年度普通门诊和住院费用最高支付限额累计。

    3.特殊慢性病门诊报销

    (1)疾病名称共12种:恶性肿瘤、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、儿童免疫缺陷病、帕金森氏病、慢性肾功能衰竭、精神分裂症及双相情感障碍症。
    (2)每年一次起付线(门槛费)为1200元,政策范围内报销比例统一为70%,建档立卡贫困人口提高80%,每次带药量不超过3个月,纳入住院报销,享受住院封顶线15万元。
    (3)慢性肾功能衰竭、精神分裂症及双相情感障碍症不设起付线,报销比例为90%。
    (4)慢性肾功能衰竭(尿毒症)患者门诊和住院透析治疗实行定额包干,三级医院全年72000元,二级医院全年66000元,一级医院腹膜透析或其他医疗机构血液透析全年60000元。
    4.普通慢性病门诊、特殊慢性病门诊申报地点和所需材料
    (1)申报地点:各乡镇社会保障服务中心(原乡镇合管办)
    (2)所需材料:
    ①《昭通市城乡居民慢性病、特殊病门诊待遇申报表》(乡镇社会保障服务中心领取)
    ②二级以上公立医院诊断证明、出院小结或出院记录。
    ③近期彩色半寸免冠照。
    ④身份证复印件。
    ⑤医疗证或医保卡复印件。
    咨询服务电话:0870-3130011
    (三)县、乡住院报销
    1.县、乡级报销比例及起付线(11个县区医保定点医疗机构)
    (1)报销比例:乡级90%。县级80%(建档立卡贫困户提高5个百分点报销)。
    (2)起付线:乡级150元(建档立卡贫困户乡镇卫生院取消起付线),县级400元。
    2.州市级及其以上医疗机构住院报销比例(仅限国家公立医院住院)
    (1)州市级医院(除中医医院、精神内专科医院外)起付线为800元,报销比例为50%(符合转诊转院的建档立卡贫困对象报销比例报销比例70%)。
    (2)省级及省外医疗机构起付标准为1200元,报销比例为50%(符合转诊转院的建档立卡贫困对象报销比例为70%)。
    (3)对符合转诊转院规范到县域外住院的,单人单次住院政策范围内报销比例不低于70%。
    3.单病种报销
    (1)生育医疗待遇:统筹区内顺产包干1500元;剖宫产包干支付:县级2400元、乡级1800元;市级及以上医疗机构定额支付:顺产2000元、剖宫产3000元。
    (2)光明工程:患有白内障的城乡居民参保人施行复明手术,按照1800元/例限价,政策范围内100%报销。
    4.对有康复需求的建档立卡贫困残疾人,各级残联优先提供康复训练、基本型铺助器具适配等康复服务。
    纳入医保报销范围的20项康复项目:康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查。对有康复需求的建档立卡贫困残疾人,各级残联优先提供康复训练、基本型辅助器具适配等康复服务。
    5.住院封顶线
    基本医疗保险全年住院封顶线为15万元。
    6.城乡居民医保异地就医医疗费报销所需材料:
    (1)报销地点:各乡镇社会保障服务中心(原乡镇合管办)。
    (2)需要的资料:
    ①医疗专用结算票据原件(发票)。
    ②医疗费用清单。
    ③出院记录、出院小结、出院证、疾病诊断证明书(其中之一)。
    ④患者身份证或户口本复印件。
    ⑤患者本人或同一家庭成员的身份证和银行卡复印件(银行卡仅限镇雄县内农村信用社开户或全国开户的建行及农行银行卡)。
    ⑥医疗证或医保卡。
    咨询联系电话:0870-3120162
    二、大病补充保险报销政策
    (一)城乡居民大病保险
    城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额住院医疗费用给予进一步保障的一项新政策。大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划入,向商业保险机构购买大病保险,个人不再缴费,对参保人医疗产生的高额医疗费用,经城乡医保报销后需个人负担的合规医疗费用,给予“二次报销”。
    (二)保障对象
    当年参加城乡居民医疗保险的全体参保群众。
    (三)新增保障报销范围
    将癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等25种疾病的建档立卡贫困人口门诊医疗费用纳入大病补充保险。
    (四)城乡居民大病保险标准
    一个自然年度内,我县城乡居民参保人员在报销基本医疗保险后,个人负担的合规医疗费用累计超过5000元(起付线)的,可享受大病保险报销政策。对参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用分三段累计报销:5000元以上3万元(含)以下的部分报销50%,3万元以上至5万元(含)部分报销60%,5万元以上部分报销80%,年度累计报销金额不超过30万元,其中建档立卡贫困对象封顶线提高50%,建档立卡贫困人口起付线(门槛费)减半(2500元),政策范围内报销比例提高10-20个百分点,达到70%。
    计算公式:
    大病保险合规费用=医疗总费用-基本医疗统筹支付费用-完全自付费用-起付标准
    (五)大病保险理赔时所需资料
    1.城乡基本医疗保险结算单(第一次报帐乡镇社会保障服务中心出据)
    2.医疗专用结算票据(发票复印件)
    3.医疗费用清单(复印件)
    4.出院记录、出院小结、出院证、疾病诊断证明书(其中之一复印件)
    5.患者身份证或户口本复印件
    6.患者本人或同一家庭成员的身份证和银行卡复印件(仅限镇雄县内农村信用社开户的银行卡复印件)7.医疗证或医保卡(复印件)
    咨询联系电话:0870-3126359
    三、“3+1”健康扶贫
    我县于2016年下发了《镇雄县脱贫攻坚健康扶贫医疗救助工作实施方案(试行)》,决定在2016年1月1日至2020年12月31日,在不改变基金性质和用途的前提下,用2016年12月31日前滚存结余的新型农村合作医疗基金设立了健康扶贫基金,对全县参加新农合的建档立卡贫困户、特困供养人员、孤儿、农村独生子女户、只生育两个女孩且落实长效节育措施的农村夫妻、一二级重度残疾人,实施健康扶贫“3+1”医疗救助(即:单次住院医疗费用在新型农村合作医疗、大病补充保险报销、民政医疗救助报销后,实际自付费用仍然超过1000元以上的部分按95%的比例救助),年度报销封顶线15万元。
    (一)报销地点:各乡镇卫生院及县医院、中医院。
    (二)报销“3+1”所需要的材料:
    1.城乡基本医疗保险结算单(第一次报帐乡镇社会保障服务中心出据)
    2.乡镇扶贫办出据的建档立卡贫困户证明(待系统完善后取消)
    3.医疗专用结算票据(发票复印件)
    4.医疗费用清单(复印件)
    5.出院记录、出院小结、出院证、疾病诊断证明书(其中之一复印件)
    6.患者身份证或户口本复印件
    7.患者本人或同一家庭成员的身份证和银行卡复印件(仅限镇雄县内农村信用社开户的银行卡复印件)
    8.医疗证或医保卡(复印件)
    咨询联系电话:0870-3120162
    云南省健康扶贫30条措施实施方案于2017年9月28日印发,方案的兜底保障措施和已实施的“3+1”健康扶贫的补偿思路是基本一致的,下个年度“3+1”健康扶贫报销政策将作适当的调整。