嘉兴职工基本医疗保险报销指南(2018年度)

    在参保人员咨询中,涉及有关职工基本医疗保险报销政策占很大一部分。职工基本医保报销比例、范围等分类较细,且每年报销政策都有略微变化,我们根据参保人员咨询较为集中的几个问题,结合2018年职工基本医保政策,总结了10问10答。建议您做为收藏,以备不时之需。

    1、 职工基本医疗保险门诊医疗费如何补助?
    答 职工基本医疗保险统账一的参保人员在当年个人账户资金用完后,符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在3000元以内部分,在职职工自费500元、退休人员自费300元后,由统筹基金给予40%的补助。
         
           职工基本医疗保险统账二的参保人员在当年个人账户资金用完后,符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在6000元以内部分,在职职工自费500元、退休人员自费300元后,由统筹基金给予50%的补助。
         
           职工基本医疗保险统账一、统账二参保人员在职工医保定点的实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心(站)发生的门诊医疗费用,纳入门诊统筹段的,在原有报销比例的基础上增加30%。

           建国前参加革命工作的老工人在门(急)诊(购药)发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用,先由当年账户支付,当年账户不足支付的,在门诊起付标准以上部分(300元),由统筹基金按85%的比例支付。

    2 、 职工基本医疗保险的结算年度如何确定?
    答 市本级职工基本医疗保险的结算年度为自然年度(每年的1月1日至12月31日)。当年住院时间满6个月的在结算年度末须进行结算,住院时间不满6个月的跨年度医疗费用按出院日期确定结算年度和结算方法。

    3、什么是职工基本医疗保险统筹基金住院起付标准?  
    答 职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准,是指在职工基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用前,应由个人先自负一定数额的医疗费。按照不同医疗年机构级别设置统筹基金住院起付标准:一级及以下医疗机构(社区卫生服务机构)300元,二级(县级)医疗机构500元,三级(市级)医疗机构800元。
           住院起付标准按次计收。在一个结算年度内,住院起付标准最多按两次计收,第三次及以后住院不设起付标准。住院期间发生连续转院的,起付标准按高级别医院标准计算。

    4、参保人员住院费用的具体报销比例是多少?                
    答 1、在职参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用支付,在起付标准以上至最高支付限额以下部分,由统筹基金按以下比例支付:一级及以下医疗机构(社区卫生服务机构)为90%;二级(县级)医疗机构为85%;三级(市级)医疗机构为80%。
          退休参保人员统筹基金支付比例在在职参保人员上述支付比例的基础上增加5%。
           建国前参加革命工作的老工人在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用,按基本医疗保险规定报销后,对其自负的医疗费用,再由统筹基金按85%的比例支付。

           2、参保人员在一个结算年度内,在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付的住院(规定病种)最高支付限额以上部分的医疗费用(2018年为20万元),由职工大病保险补助85%,上不封顶。

            3、参保人员在一个医保结算年度内,在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院(规定病种)医疗费用,经基本医疗保险报销(含各类补助)后,个人累计自负医疗费用超过1.5万元以上部分,再按1.5万元(不含)至5万元60%、5万元(不含)以上部分70%的比例进行补助。

    5、床位费如何支付?             
    答      1、中心监护病房(包括ICU、CCU病房床位费和单元治疗费)、层流病房床位费用的支付为在一个住院结算期内,累计14天内的病房费用,按职工基本医疗保险规定比例支付;累计15~60天的,先由个人自费10%后,按职工基本医疗保险规定比例支付;累计61天及以上的,先由个人自费30%后,按职工基本医疗保险规定比例支付。
             2、普通病床床位费,每日每床最高支付限额为40元。
             3、走廊加床床位费、急诊观察床位费、传染病房加收、气垫床加收等按物价部门核准价格按实结算。

    6、列入市公立医院改革的定点医疗机构门诊诊查费的支付有何规定?             
    答    列入市公立医院改革的医院门诊诊查费调整为10元/次,结算时先由医保个人账户(含当年及历年个人账户资金)支付,个人账户资金用完后,直接由统筹基金按80%比例支付(不计入门诊补助起付和最高支付限额),其余20%由个人自费。
           对实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心(站)门诊诊疗服务中收取的一般诊疗费,参照门诊诊查费支付比例、办法结算。


    7、 医用材料的支付有何规定?              

    答    “医用材料”使用应与“医疗服务项目”相对应。
            1、人工关节、人工股骨头、人工晶体、人工喉、人工血管、心脏起搏器、血管支架、非血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料,其进口产品先由个人自费20%后,纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料,单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为3万元。
             2、骨科脊椎内固定材料,其进口产品先由个人自费20%后,纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料,单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为2万元。
             3、除血液、血浆、氧气外的其他医用材料,单价在200元以上的进口产品,先由个人对单件总价自费20%后,纳入基数按规定比例支付。


    8、医疗费用清单中医疗服务项目前的 “是”、“非”标记有什么意义?     

    答    标记“是”的,属于职工基本医疗保险支付范围,包括列入支付范围和部分列入支付范围(个人自费为10%、20%、30%)的项目。标记“非”的,不属于职工基本医疗保险支付范围,需个人自费。

    9、使用“甲类”药品与“乙类”药品有什么区别?                                                                 
    答    使用“甲类”药品的费用直接按职工基本医疗保险的规定比例支付,使用“乙类”药品发生的费用先由个人自负5%后再按职工基本医疗保险的规定比例支付。其中:使用进口的α-干扰素、胸腺肽α1、聚乙二醇干扰素α-2a〔α-2b〕等药品须先由个人自费20%,使用人免疫球蛋白的由个人自费5%后再按职工基本医疗保险的规定比例支付。

    10、参保人员用药剂量有什么规定?    
    答   参保人员使用职工基本医疗保险支付范围的药品,门(急)诊配药(购药)须控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天(常年服药者放宽至30天)。中草药每张处方不超过7帖(规定病种病人不超过14帖)。住院病人出院需带药的,应控制在15天以内的用药量。