六安市裕安区2017年城乡居民医疗保险政策解读

    一. 问:参保范围有哪些?

    答:1、具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民; 2、非本市户籍但持有本市居住证的城乡居民;3、本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿(以下统称在校学生)。

    二. 问:到哪里参保缴费?

    答:城乡居民基本医疗保险实行属地管理。居民原则上以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险。城乡居民参保时,提供身份证、户口簿或身份证明材料。

    居住在城镇的居民可以到社区、街道、乡镇(办事处)劳动保障服务所办理参保手续。

    居住在农村的本市户籍农村居民,由乡镇组织村委会统一办理参保手续。

    未参保和非本市户籍的在校学生由学校统一办理参保手续。若在家庭为单位参保了,那么在学校就不再登记参保了。

    本市范围内城乡居民不得重复参保、不得重复享受医保待遇。

    三. 问:参保缴费和待遇享受的时限是怎么规定的?

    答:城乡居民基本医疗保险实行按年缴费制度,参保居民应在集中参保缴费期内足额缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费。

    集中参保缴费期为每年9月1日至12月31日,享受城乡居民基本医疗保险待遇的时间为次年的1月1日至12月31日。

    在校学生首次参保年度享受待遇时间统一为当年9月1日至次年12月31日。

    四.问:新生儿如何参保?

    答:新生儿实行“落地”参保,新生儿监护人应当在新生儿出生60日内,凭居民户口簿或居住证到户籍所在地或居住地的乡镇(街道)人力资源社会保障服务机构办理居民基本医疗保险参保缴费手续。参保后可享受当年度居民基本医疗保险待遇,逾期不予办理。

    五. 问:缴费标准是怎么规定的?

    答:2017年统一城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人120元,今后根据国家和省筹资政策进行调整。

    六. 问:哪些人群参保给予补助?

    答:最低生活保障对象、特困供养人员和农村建档立卡的贫困人口参加基本医疗保险个人缴费部分,通过城乡医疗救助基金全额代缴,由县区民政部门会同财政、人社、扶贫等部门落实;其他救助对象由县区根据财力给予适当补助。

    七. 问:转诊转院按有哪些规定?

    答:1、参保人员市内住院按分级转诊的相关规定执行,未按分级转诊流程办理的,其报销比例在市内同级定点医疗机构标准基础上下降5个百分点, 实行保底报销。市内实行双向转诊的,免除上转首次及下转第二次住院起付线。2、定点医疗机构按病种付费不纳入分级诊疗管理,120急救病人、70岁以上老年人、0-3岁婴幼儿、重度残疾人按照“就近就医”的原则,自主选择定点医疗机构诊治。同类疾病再次入院治疗的患者,可直接选择原救治的定点医疗机构进行治疗(如恶性肿瘤放化疗、骨折需拆除钢板等)。3、参保人员因病确需转至市外定点医疗机构就诊的,须由市内二级以上(含二级)定点医疗机构建议,并报参保地医保经办机构或其指定机构备案,其报销待遇按统筹规定支付。4、市内二级以上(含二级)定点医疗机构建议,并经备案转往市外非定点医疗机构发生的住院费用,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降10个百分点,实行保底报销。5、自行要求并经参保地医保经办机构或其指定机构备案后,转往市外就医发生的住院费用,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降15个百分点,不实行保底报销。6、未经备案转往市外二级以上(含二级)医疗机构发生的住院费用,经医保经办机构审核病情属我市无条件诊治的,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降20个百分点,不实行保底报销;经审核病情属我市有条件诊治的,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降30个百分点,不实行保底报销。7、自行转往市外一级以下(含一级)医疗机构或当地非医保定点医院发生的费用,统筹基金不予支付。8、未经备案的危急重症患者急诊、抢救收治入院及恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者所发生的住院医疗费用,其报销比例在市内同级定点医疗机构标准基础上下降10个百分点,实行保底报销。9、外出务工或居住一年以上的参保人员因病在市外医疗机构就诊的,报销时必须提供下列材料之一:①用工单位证明;②住院时间段的用工所在地有效《居住证》;③自主营业者的有效《营业执照》;④房产证(购房合同)或其他有效证明,其医疗费按市内同级别医疗机构执行。

    八.问:特殊人群是如何免除起付线的?

    答:低保对象中的“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人(凭残疾证)、五保户在定点医疗机构就医的,免除住院起付线。重点优抚对象及低保对象,免除参保年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊病患者、脑瘫康复治疗患者,在同一医疗机构住院的,参保年度内只设一次起付线(预警医疗机构除外)。

    九. 问:城乡居民基本医疗保险年度最高能报销多少?

    答:一个年度内,城乡居民基本医疗保险最高实际支付限额为20万元。

    十、问:2017普通住院补偿门槛费及补偿比例是多少?

    答:医疗机构住院补偿规则如下表:

    医疗机构

    起伏线

    政策内报销比例

    保底报销比例

    一级(市内定点)

    300元

    (乡镇卫生院150元)

    90%

    50%

    二级(市内定点)

    500元

    80%

    三级(市内定点)

    800元

    70%

    市外医疗机构

    1200元

    按转诊转院

    有关规定执行

    预警医疗机构

    1200元+当次医疗

    费用的20%确定

    55%

    不执行保底


    十一、问:省外预警管理医疗机构有那些?

    答:目前预警医院有229家,我区有就诊住院的预警医院有:上海长江医院 上海天伦医院 上海万众医院 上海曹安医院 上海明珠医院 上海奉爱医院 上海沪闵医院 上海中佑肛肠医院 上海海滨医院 上海肛泰医院 上海九龙男子医院 上海西郊骨科医院 上海九州医院 上海沪申五官科医院 上海南浦妇科医院 上海惠爱医院 上海城市女子医院 上海新科医院 上海兴岛医院 上海申城医院 北京海华医院 北京前海股骨头医院 北京东方建都医院 北京中联科中医医院 北京同济医院 北京京科肛泰医院 北京军都医院 北京军海医院 北京丰台华康中医医院 北京北亚骨科医院 北京东大肛肠医院 北京五洲女子医院 北京华盛医院 南京长江医院 南京江宁新城医院 南京肛泰中医院南京博大肾科医院南京江宁博爱医院 南京曙光医院 南京京陵中西医结合医院 南京新协和医院 河北省石家庄肾病医院 常州仁爱医院 苏州同济医院 杭州广仁医院 杭州同济医院 菏泽玛丽医院 南宁肛泰中医肛肠医院 北京肿瘤医院 北京天伦医院 北京北城中医医院 北京黎明医院 北京美迪中医皮肤病医院 北京新兴医院 北京军颐中医医院 北京和谐康复医院 南京同仁医院 南京长海医院 南京万厚中医肝病医院 南京建国医院 南京华肤医院南京江宁五洲医院 南京仁康医院有限公司 南京军区空军机关医院 常熟仁和医院 南通仁爱妇科门诊部 上海复大医院 上海白玉兰妇科医院 上海知音医院 上海虹桥医院 上海海淞医院 上海阿波罗男子医院 杭州江城骨科医院 中国人民武装警察部队上海市总队医院 北京德胜门中医院 北京建国医院 上海伽玛医院 苏州九龙医院 苏州东吴中西医结合医院 武警北京市总队医院 武警浦东医院 中国人民解放军七三一七六部队医院 中国人民解放军第四五五医院 中国人民解放军第八五医院 中国人民武装警察部队北京市总队第二医院等。

    十二、问:城乡居民基本医疗保险门诊待遇是如何规定的?

    答:1、建立居民医保个人账户,用于支付本人普通门诊费用,按当年个人缴费额的40%确定划入个人账户,年度结余结转至下一年度继续使用。2、大额门诊。一个年度内,居民在二级(含二级)以上医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用累计超过1000元以上且不属于门诊慢性病范围的,1000元以上部分按50%比例报销,统筹基金最高支付限额2000元。 3、门诊慢性病。按关于印发《六安市基本医疗保险慢性病门诊治疗管理办法》执行。

    十三、问:参保孕产妇住院分娩是如何补助的?

    答:参保孕产妇,其住院生育医疗费用,自然分娩生育的补助600元,符合剖宫产指征剖宫产生育的补助1000元。

    十四、问:意外伤害医疗保险待遇是如何规定的?

    答:城乡居民发生的无第三方责任人或无法确定责任人(第三人)的意外伤害住院医疗费用,符合规定范围的费用,其自付比例在同级医疗机构住院自付比例基础上增加20%,不实行保底报销和大病保险。意外伤害保险当次最高支付限额为3万元,年度最高支付20万元,计算年度按参保年度计算。

    十五、问:慢性病如何规定的?

    答:1、慢性病门诊实行“四定管理”即:定医疗机构,定用药范围和用药剂量,定诊疗项目,定费用限额。2、基本医疗保险慢性病起付标准为500元,各病种均设定不同的补助标准。3、申请人须携带社保卡、申请表、近两年二级以上(含二级)医疗机构门诊或住院病历及诊断依据(各种检查报告单),重症精神病人需凭精神病专科医院出具的住院病历或者疾病证明单等材料,向参保地医保经办机构或其指定部门提出申报申请。4、慢性病评审每季度一次,每季度前2个月申报,季度末评审。恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后、血管支架术后、心脏瓣膜术后、苯丙酮尿症的参保患者可在区医疗保险经办机构随时申报评审。5、通过评审的参保人员,在其选择的定点医疗机构就诊购药时应刷卡结算;异地居住(工作)的慢性病门诊治疗人员,应在选定的异地医疗机构就诊购药,费用先行垫付,年终凭门诊病历、或慢性病门诊证历、社保卡、有效票据及费用清单等到医保经办机构审核报销。

    十六、问:2017年大病保险补偿怎么计算的?

    答:城乡居民大病保险起付标准为2万元。参保人一个年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准以上部分,分段按比例报销:5万元(含)以下的,报销50%,5至10万元(含)报销60%,10万元以上至20万元(含)报销70%,20万元以上报销80%。

    十七、问:健康脱贫保障对象是那些人?

    答:保障对象为扶贫部门确认的建档立卡农村贫困人口。保障对象与脱贫退出机制相衔接。

    十八、问:健康脱贫从什么时间开始?

    答:启动时间为2016年10月26日,凡是出院时间或门诊时间在10月26日(含)之后的费用报销,均按照健康脱贫相关文件执行。

    十九、问:健康脱贫有那些措施?

    答:1、代缴医保参保费用。贫困人口参加基本医保个人缴费部分,自2017年起通过城乡医疗救助基金全额代缴。2、 扩大医保报销范围。执行《安徽省贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》,将重大疾病由12组增加到40组以上,特殊疾病经省级基本医保管理部门审核同意后纳入重大疾病范围;慢性病病种范围扩大到30种(组)。3、降低医保补偿门槛。在乡镇卫生院、区级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院治疗的,起付线分别降至100元、300元、500元、1000元,符合基本医保免起付线人群继续免起付线,年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计一次起付线。4、提高医保补偿比例。区域内普通门诊,年度限额内实际补偿比提高至70%(不含一般诊疗费),年度报销次数、补偿限额等提高至普通人口的2倍;常见慢性病门诊,在年度限额内按病种付费实际补偿比提高至75%;特殊慢性病参照就诊医疗机构住院补偿政策执行。原基本医疗个别病种较高补偿待遇政策继续执行。在乡镇卫生院和区级、市级、省级医疗机构住院治疗的合规医疗费用,分别按照80%、70%、65%和60%比例进行保底补偿。5、强化大病保险保障。贫困人口省内住院大病保险起付线,由2万元降至0.5万元,分段补偿比例由50%-80%提高至60%-90%。6、加大医疗救助力度。贫困人口全部纳入医疗救助范围,医疗救助水平按年度住院合规医药总费用(含特殊慢性病门诊)的10%给予救助。7、实行健康兜底保障。贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障等综合补偿后,在县域内就诊个人年度自付合规医疗费用不超过0.3万元,在市级不超过0.5万元,在省级不超过1万元,超过的部分由政府兜底。