昌吉市城乡医保走向一体化建立“六统一”制度

    从2018年1月1日起,昌吉市开始实施《昌吉州城乡居民基本医疗保险实施办法》(简称《办法》)施行,结束了城镇居民医保制度和新型农村合作医疗这两种以户籍为区分的医疗保险制度,全市20多万名城乡参保居民因此受益。
    实现城乡居民公平就医
    据昌吉市人社局工作人员介绍,城乡居民医保按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理模式运行,同时建立城乡居民大病保险。
    统一覆盖范围,市辖区内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,均纳入城乡居民基本医疗保险覆盖范围,不受户籍限制。统一筹资政策,全市所有城乡居民按照统一筹资标准缴纳个人医保费。统一保障待遇,《办法》保留了原新农合和城镇居民医保所有的待遇项目,看病报销分城镇居民和农村居民将正式成为历史。统一医保目录,严格执行自治区人社厅制定的医保目录,超出目录范围发生的医疗费用,医保基金不予支付,由个人自费。统一定点管理,对定点医药机构实行医保服务协议管理,通过服务协议明确医保经办机构和定点医药机构双方的权利和义务。统一基金管理,原城镇居民医保基金和新农合基金合并为城乡居民医保基金。
    居民通过何种途径参保?
    符合参保条件的城乡居民可以通过个人、学校两种方式参加城乡居民医保,实行年缴费制,每年的9月1日至12月31日为次年的参保缴费期。城乡居民在参保缴费期内足额缴费后,次年1月1日至12月31日享受统筹年度城乡居民医保待遇。
    新生儿出生后6个月内参保并缴纳了当年度基本医疗保险费的,从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。
    未在社区参保的学生,由各学校统一组织参保登记和收费,并将所需数据信息整理后,向所在地社会保险经办机构申报办理学生参保手续,同时及时为本校转入转出学生办理医保转移接续手续。
    城乡困难居民办理参保登记,除持户口簿、身份证(居住证)原件和复印件外,还应出示相关部门核发的困难人员证明材料。
    居民享受报销比例几何?
    城乡居民医保实行门诊统筹管理模式,城乡居民可按规定享受普通门诊统筹待遇和门诊慢性病待遇。
    城乡居民医疗保险医疗实行定点社区卫生服务中心(站)、乡(镇)卫生院、村卫生室(所)等基层医疗机构首诊制。对于不在服务范围的病症,参保居民可选择到二级定点医疗机构就诊。参保居民患有指定慢性病,可申报享受慢性病门诊医疗待遇。门诊特殊慢性病实行分类管理,分为I类病种和Ⅱ类病种,共18种。
    参保城乡居民在定点医疗机构发生的合规住院费用,按照不同等级定点医疗机构划分为乡(镇)卫生院(社区卫生服务中心)在一个自然年度内住院起付线每次均为80元;其他一级医院在一个自然年度内住院起付线每次均为200元。二级医院在一个自然年度内住院起付线第一次为300元,两次以上的均为200元;州内三级医院在一个自然年度内首次为500元,第二次为400元,三次以上均为300元;外埠三级医院在一个自然年度内住院起付线首次为1000元,第二次为800元,三次以上均为600元。
    自治州统筹区域内的医联体内向下转诊取消二次起付线、向上转诊补齐起付标准。
    乡(镇)卫生院(社区卫生服务中心)统筹基金支付90%;其他一级医疗机构统筹基金支付85%;二级医疗机构统筹基金支付80%;三级医疗机构统筹基金支付60%。
    转往自治州统筹区域外、自治区范围内定点医疗机构就医并办理了转诊转院手续的,报销比例50%;办理了转诊转院手续到自治区以外省市定点医疗机构就医的报销比例为45%。未按规定办理转诊转院手续或不符合急诊条件自行到统筹区域外就诊的,其医疗费用在相应的报销比例上降低30个百分点。在一个自然年度内(以入院时间为准),基本医疗保险医疗费用最高支付限额为8万元。
    此外,《办法》还对城乡困难或特殊参保居民住院给予了优惠待遇城乡困难参保居民,取消二级及以下定点医院的住院起付线,住院医疗费用在相应的报销比例上提高5个百分点;领取计划生育“两证”和65岁以上的特殊参保居民,住院报销比例提高5个百分点; 被确诊为活动性肺结核病的城乡参保居民,在指定医院的住院医疗费用报销比例为90%;
    同时《办法》对分娩住院医疗也进行了规定:符合国家计划生育政策的城乡居民,在生育定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用,实行定额包干支付:顺产1000元、剖宫产1750元。
    据了解,新型农牧区合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度整合后,城乡居民参保积极性普遍高涨。2018年,我市参保城乡居民基本医疗保险人数达到了21.97万人,达到2017年参保人数的108%,参保居民人数达到了历史新高。