达州市基本医疗保险异地就医联网结算服务指南

           达州市医疗保险管理局于2015年编印了《四川省基本医疗保险异地就医即时结算服务指南》,随着2017年国家异地就医结算系统上线运行,异地就医联网结算服务范围逐步扩大。为方便参保人员充分了解我省异地就医相关规定,我们对2015年版异地就医服务指南进行了补充完善,形成了《达州市基本医疗保险异地就医联网结算服务指南(2017年)》。

           本指南的内容包括:异地就医联网结算的一些基本术语,异地就医备案管理及办理流程,异地就医联网结算覆盖医疗服务范围,异地医疗费用的报销政策和结算流程,社会保障卡使用相关问题等。

           本指南适用于通过达州市异地就医即时结算省级平台或国家异地就医结算系统就医结算医疗费用的参保人员。如内容与现行异地就医联网结算政策和经办管理规定有不一致之处,以现行政策规定为准。欢迎广大参保群众提建议、意见。
                                                                                                 达州市医疗保险管理局
                                                                                                           2017年8月

    一、异地就医联网结算
           本服务指南适用于通过异地就医省级平台或者国家平台联网结算异地医疗费用的业务办理。未通过省级平台或者国家平台的异地医疗费用报销按各市(州)的规定办理。

    (一)医疗保险异地就医
           参保地与就医地不一致的医疗保险参保人员称为异地就医人员;异地就医是指参保人员在参保地统筹地区以外的就医购药行为。省内异地就医是指参保人员在我省范围内跨统筹区的就医购药行为,跨省异地就医指我省参保人员在其他省(市、自治区)就医购药的行为。

    (二)异地就医联网结算
           医疗保险异地就医联网结算,也称即时结算、直接结算,是指:参保人员离开本统筹区在省内外异地联网医疗机构就医时,通过异地就医省级平台或国家平台联网结算医疗费用,只需支付按照医疗保险政策规定应由个人支付的费用,由医疗保险支付的费用由就医医院与医疗保险经办机构结算。

    (三)异地就医联网结算的技术条件
           异地就医联网结算需要医疗保险计算机信息网络技术支撑,我省于2014年建成了医疗保险异地就医即时结算省级平台(简称省级平台),人社部于2016年底建成了国家异地就医结算系统(简称国家平台)。
    参保人员在异地联网医院就医发生的医疗费用通过省级平台或国家平台传输至参保地医保经办机构计算报销待遇,再将计算结果返回至就医医院,从而实现异地就医联网结算。

    (四)异地就医联网结算的前提
           要实现异地就医联网结算,需具备四个基本前提:一是要按照参保地医疗保险经办机构规定办理异地就医登记备案;二是要持有参保地人力资源社会保障部门发放的社会保障卡;三是在就医地已开通异地就医联网结算业务的医疗机构就医;四是参保者能够正常享受医疗保险待遇。

    二、异地就医备案管理
    (一)需办理备案的情形
           下列情形需先办理异地就医登记备案手续后,才能联网结算异地医疗费用:一是退休以后在异地安置和长期在异地居住生活者(以下简称长期异地人员);二是因疾病治疗需要转至参保地以外(含省内跨市州和省外)就医者(以下简称转诊转院人员);三是因出差、探亲、旅游等原因临时在异地突发疾病需就地急症抢救或外伤住院者(目前国家平台暂不支持外伤入院备案)(以下简称临时异地人员);四是不属于上述三种情形但坚持到市外就医者(以下简称自主异地人员)。

    (二)办理备案登记
           长期异地登记备案。办理长期异地登记备案的,就医前凭本人身份证、社会保障卡和异地居住资料(提供居住证、房产证、租房合同、小区物管证明、房主与当事人关系证明等任何一种资料)到参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续,经审查情况属实可办理登记备案。办理异地登记备案手续后,又回参保地长期居住的人员,应到参保地医保局办理原备案的撤销手续;如需登记备案到其他地方长期工作或生活的,须重新办理登记备案,但当年内不得变更。

           转诊转院登记备案。办理转诊转院登记备案的,在市内就诊医疗机构(二级及以上医疗机构)提出转诊转院建议后的5日内,凭本人身份证、社会保障卡、市内就诊医疗机构转诊转院建议书到参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续。该次异地就医只能转入备案医疗机构治疗,按规定结算后,异地就医备案自动撤销。

           临时异地登记备案。办理临时异地登记备案的,在出院结算前凭本人身份证、社会保障卡、就医病案首页、抢救措施等资料向参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续,经审查情况属实可办理登记备案。该次异地就医按规定结算后,异地就医备案自动撤销。

           自主异地登记备案。办理自主异地登记备案的,就医前凭本人身份证、社会保障卡、自主选择异地就医申请书向参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续。该次异地就医按规定结算后,异地就医备案自动撤销。

    (三)注意事项
           未履行备案手续者不能联网结算异地医疗费用。未经登记备案到市外就医的,发生的医疗费用一律自费。在备案地(备案医疗机构)以外地区(医疗机构)就医的,需重新办理转诊转院、临时异地、自主异地等登记备案手续,并按相应规定享受医疗保险待遇。

           省内异地就医备案办理与跨省异地就医备案办理的程序相同。

           办理异地就医备案时,不再由就医地基层社区组织、经办机构和相关定点医疗机构签字盖章。原则上直接备案到就医地市(州),或省份(限北京、上海、重庆、海南省和西藏自治区),不再选择异地医疗机构。

           因转诊转院、临时异地急症抢救、临时外伤入院、自主异地备案者,在本次住院结算终结后,当次登记备案信息自动失效。

            办理了长期异地登记备案又需要变更到市外其他统筹区或省外份长期生活、工作的,应当重新办理登记备案手续。

    三、异地就医联网结算的报销政策
    (一)可异地联网结算的医疗费用
           四川省城镇职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员以及由人力资源社会保障部门管理的新农合参合人员,在办理了异地就医登记备案后,均可享受异地就医联网结算住院费用的便利。异地就医备案人员在参保地经办机构按规定办理可门诊特殊疾病登记后,可享受门诊特殊疾病异地就医联网结算服务。

           目前,国家平台暂不支持外伤异地住院联网结算,参保人员在省外因外伤发生的住院费用按参保地现有规定办理。

    (二)异地就医联网结算报销政策
           我市参保人员在省内跨市(州)联网结算住院和门诊特殊疾病费用时,完全按达州市的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围及其支付标准,以及达州市的起付线、封顶线、支付比例进行费用报销。

           我市参保人员在省外联网结算住院费用时,基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围及其支付标准按就医地医疗保险规定执行,而起付线、封顶线、支付比例等则按达州市的政策执行。

    四、就医结算
    (一)联网结算医院
           截止2017年8月底,省内异地就医联网结算医院已开通409家,分布在全省21个市(州),其中门诊特殊疾病异地联网结算医院53家,参保人员可在互联网人社厅门户网站上查询,网络查询地址为http://www.sc.hrss.gov.cn/ywzl/ydjy/。 
           全国跨省异地就医联网结算医院已开通6527家,分布全国31个省(市、自治区)和新疆建设兵团,参保人员可在互联网上查询,网络查询地址为:http://si.12333.gov.cn/。

           已开通了异地就医联网结算的医院都有明显标志,大部分医院还设有专门的结算服务窗口。

    (二)就医医院选择
           异地参保人员根据病情、居住地、交通等情况,需要选择就医地开通了异地就医联网结算的医疗机构就医。

           办理了长期异地登记备案的参保人员可到备案地(包括省内和省外),任何一家开通异地联网结算的医院登记住院。办理了门诊特殊疾病登记的参保人员可在省内任何一家开通了异地门诊特殊疾病联网结算的医院就诊。

    办理了省内跨统筹区、跨省转诊转院手续的参保人员只能到备案转入的异地定点医院就医,如备案医院是异地就医联网结算医院,发生的医疗费用可在就医医院联网结算。

    (三)就医登记
           参保人员办理入院登记时,应提供本人社会保障卡、相关身份证明以及医院要求的其他资料,入院时需按照就医地经办机构的规定缴纳一定数额的预缴金,出院结算时按医疗保险政策结算个人支付费用,多退少补。

            参保人员在省内异地门诊特殊疾病联网结算医院就诊时,应提供本人社会保障卡、相关身份证明,并在挂号、就诊和结算费用时,向挂号人员、接诊医生和结算窗口说明其享受异地门诊特殊疾病待遇。

    (四)费用结算
           参保人员出院或就诊结束时,应当仔细审核费用清单和费用明细,签字确认相关费用,并由医院将费用信息通过省级平台或国家平台传输至参保地医保经办机构计算报销费用。参保人员只需与就医医院结清应由个人负担的费用即可。

            四川省异地就医联网结算实行一单结算。参保人员在异地发生的医疗费用,由基本医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助、大病保险等各险种支付的费用一次性与就医医院结算完毕。

    对于跨年度住院费用结算,由参保人员选择当年或次年结算住院费用。跨年度结算的相关政策按达州市规定执行。

    (五)政策查询
           省内外异地就医联网结算实行“参保地待遇”报销政策。由于异地医疗机构不掌握其他地区的相关医疗保险报销政策,因此参保人员对异地医疗费用报销有疑问时,可咨询自己所在参保地的医疗保险经办机构,全省医保经办机构联系方式在省内各联网医疗机构均有公示。在省外异地就医联网结算的参保人员,有关药品、诊疗服务项目的医保政策可咨询就医医院。

    (六)注意事项
           参保人员在异地联网结算医院不能办理就医登记或费用结算时,应当及时查明原因,分类解决。如属于未按规定办理登记备案的,应当按参保地规定办理备案;如经参保地医保经办机构认定不属于临时异地急症抢救,或外伤不属于医保支付范围的,则不能联网结算费用;如因网络中断等系统原因,暂时无法结算的,可等待故障排除后,再行结算;如因系统维护等原因导致长时间无法联网结算,按照参保地医疗保险经办机构规定办理。

    五、社会保障卡管理
           异地就医统一使用社会保障卡联网结算医疗费用。四川省市(州)社会保障卡的制作、发放和管理由各市(州)人力资源社会保障信息中心负责,省本级参保人员的社会保障卡由四川省人社信息中心负责制发。各市(州)社会保障卡业务咨询电话:(区号)+12333。

    (一)个人信息查询
           参保人员通过人社部门社会保障卡经办窗口、省人社厅门户网站、12333咨询服务电话查询本人社会保障卡制卡进度、卡应用状态等;参保人员可持本人社会保障卡,在异地就医联网结算医院查询本人异地就医身份和备案信息,目前暂不能查询个人的其他信息。

    (二)社会保障卡挂失与解挂
           参保人员的社会保障卡遗失后,应及时办理挂失手续。在异地就医用卡的人员可通过12333咨询电话先办理临时挂失,再在参保地发卡机构办理正式挂失,在卡挂失状态下不能办理异地就医联网结算业务。

    已挂失的社会保障卡在补办前找回的,可到发卡地或省内就医地的人社部门社会保障卡经办窗口办理解除挂失,解除挂失的社会保障卡可以正常办理异地就医联网结算业务。已办理挂失且已申请补卡的,不能再办理卡片解挂业务。

    (三)社会保障卡补换卡
           目前,社会保障卡的补(换)卡等相关业务暂时不能在异地就近办理。参保人员应按参保地相关规定办理补(换)卡业务。目前,各市(州)发卡机构已开通在银行网点为异地就医人员即时制发卡(补换卡)的服务,具体制卡网点可咨询参保地的发卡机构。

    (四)社会保障卡解锁、密码修改和重置
           按照国家有关安全规定,异地就医联网结算医院均不提供社会保障卡的密码查询功能。参保人员在省内异地就医发生社会保障卡未激活、被锁、卡密码遗忘等问题,可在就医地人社部门信息中心异地就近办理卡激活、解锁、密码修
    改、密码重置等业务。