龙南县城乡居民基本医疗保险政策解读

    一、普通门诊统筹补偿

    (一)门诊统筹个人账户

    ❶筹集标准:按每人每年90元标准返回参保人员医保卡账户。

    ❷就诊机构:门诊统筹个人账户用于城乡居民在本县内门诊统筹定点乡镇卫生院、村卫生室门诊就医和中医院中医门诊治疗,以及本县内的定点药店购药。住院、慢性病特殊门诊及医保政策以外的医疗费用,门诊统筹基金个人账户不予支付。

    ❸结余资金:如门诊统筹基金个人账户有结余资金可跨年度使用,但不能用于冲抵下一年度城乡居民个人参保缴费,不得向城乡居民返还现金。

    ❹补偿办法:实行刷医保卡即时结算,个人账户不足支付时由参保城乡居民个人自理。

    ☀起付线:0元。

    ☀报账比例及每日报账限额:城乡居民在乡镇卫生院、定点村卫生室、本县中医院门诊接受中医药治疗,其政策范围内门诊医药费用按100%比例报销,每日最高报销限额45元(其中药品费、检查费用37元,一般诊疗费8元);城乡居民在本县内定点药店购买医保药品目录内用药按100%比例报销,每日费用最高报销限额为37元。

    (二)普通门诊统筹基金

    ❶筹集标准:以乡镇为单位,按照本乡镇城乡居民参加基本医疗保险人数每人每年30元标准进行筹集,以乡镇为单位实行总额控制。

    ❷就诊机构:普通门诊统筹基金用于城乡居民因病到乡镇卫生院就诊的国家基本药物、基本医疗保险用药目录内的药品和诊疗项目费用的补偿。城乡居民住院期间发生的普通门诊医疗费用及医保政策以外的医疗费用,普通门诊统筹基金不予支付。

    ❸补偿办法:实行刷医保卡即时结算。

    ☀起付线:0元。

    ☀封顶线:年度个人不设封顶线。

    ☀报账比例及每日报账限额:城乡居民在乡镇卫生院就诊,其政策范围内门诊医药费用按65%比例报销,每日最高报销限额为45元(其药品费、检查费用37元,一般诊疗费8元),城乡居民在乡镇卫生院门诊就医时,先使用门诊统筹基金个人账户支付报销费用(含一般诊疗费),个人账户用完后方可使用乡镇卫生院普通门诊统筹基金。

    二、门诊慢性病补偿

    (一)慢性病病种

    (共30种)

    其中Ⅰ类有8种:1.恶性肿瘤;2.系统性红斑狼疮;3.再生障碍性贫血;4帕金森氏综合症;5.慢性肾功能衰竭(尿毒症期);6器官移植后抗排斥治疗;7.地中海贫血(含输血);8.血友病。

    Ⅱ类有22种:1.精神病;2.高血压病;3.糖尿病;4.结核病;5.冠状动脉粥样硬化性心脏病(梗塞、搭桥术、支架植入术后);6.慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上);7.慢性房颤;8.心肌病(原发性);9.慢性肝炎;10.慢性支气管炎;11.慢性阻塞性肺疾病;12.慢性支气管哮喘;13.肝硬化;14.慢性肾病;15.脑卒中后遗症;16.癫痫;17.重症肌无力;18.血吸虫病;19.儿童生长激素缺乏症;20.痛风;21.股骨头坏死;22.艾滋病。

    (二)慢性病享受待遇

    ☀起付线:0元;

    ☀报账比例:60%;

    ☀封顶线:Ⅰ类慢性病10万元/年(与住院补偿合并计算);Ⅱ类慢性病5000元/年。

    ☀审批流程:慢性病需经县医保局审批后方可报账,具体审批流程如下

    到县人民医院、中医院、妇保院任意一家医院填写《慢性病申请审批表》,经治医师签字、医院盖章→将审批表、慢性病佐证材料、医保卡复印件提交至医院指定窗口→医院统一交至县医保局组织专家审批→审批后次月1日起生效,就诊时可按规定报账。

    ☀就诊医院:参保人员经慢性病审批后,到赣州市内所有医保定点医院就医均可凭医保IC卡及身份证由就诊医院直接刷卡报账(县外的需按规定办理转诊),参保人员到省外及市外医疗机构慢性病治疗均不予报账。

    三、住院补偿

    (一)住院补偿

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    (二)转诊办理流程

    1.城乡居民转市内医保定点医疗机构住院及慢性病治疗,先到县人民医院、中医院、妇保院任意一家医院填写《转诊转院申请表》,经治医师签字、医院盖章后,凭医保IC卡及身份证到县医保局开通转诊,出院或慢性病就诊时直接刷卡报账。

    2.城乡居民转省外或省内市外异地就医定点医院住院,先到县人民医院、中医院、妇保院任意一家医院填写《转诊转院申请表》,经治医师签字、医院盖章后,凭社会保障卡、医保IC卡及身份证到县医保局办理异地就医备案手续后,凭社会保障卡、身份证出院时直接刷卡报账。

    3.城乡居民转省外异地就医非定点医院住院的,先到县人民医院、中医院、妇保院任意一家医院填写《转诊转院申请表》,经治医师签字、医院盖章出院后再到转诊县级医院报账。

    4.城乡贫困人员转省外或省内市外异地医院(包括定点及非定点医院)住院,先到县人民医院、中医院、妇保院任意一家医院填写《转诊转院申请表》,经治医师签字、医院盖章,因跨省异地就医系统暂不能实现“四道医疗保障线”同步结算,患者出院后需到县级转诊医院“一站式”报账。

    (三)报账所需资料

    城乡居民未直接刷卡直接回本县报账的,需提供住院发票、费用总清单、出院小结、疾病证明书(以上四样需原件且加盖就诊医院公章),患者身份证或户口本、医保卡、患者本人或直系亲属江西省内活期农信社存折或卡复印件。外伤另需提供《赣州市城镇职工(居民)基本医疗保险非第三人原因外伤住院申请表》(由首诊医院填写、盖章);住院分娩者另需提供生育服务证。