张掖市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法

    高人社发〔2018〕44号
     
    高台县人力资源和社会保障局 高台县卫生和计划生育委员会 高台县财政局 关于转发张掖市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法的通知
     
    各镇社会保障服务中心,县、镇定点医疗机构:
    为规范全县城乡居民基本医疗保险参保人员门诊慢性特殊疾病管理,方便参保人员就医结算,保障门诊慢性特殊疾病患者的基本医疗需求,现将市人社局、市卫生计生委、市财政局《张

    掖市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法》(张人社通〔2017〕344号)转发你们,并提出如下要求,请认真贯彻遵照执行。
    一、明确新的36种城乡居民医保门诊慢特病病种保障范围和支付标准与原新农合政策的对比变化
    纳入城乡居民医保门诊慢特病的病种仍分为四大类,Ⅰ类病种由4种增加到7种,即:在原来的慢性肾衰竭透析治疗(腹膜透析、血液透析),血友病,系统性红斑狼疮肾损害,再生障碍性贫血4个病种基础上,增加了白血病和器官移植抗排异治疗两个病种,恶性肿瘤放化疗病种从Ⅱ类升级到Ⅰ类。Ⅱ类病种相应减少到8种,Ⅳ类7个病种和Ⅲ类14个病种没有变化。在四大类病种的最高支付限额上,除Ⅰ类慢性肾衰竭透析治疗(腹膜透析、血液透析)病种为60000元;血友病,系统性红斑狼疮肾损害,再生障碍性贫血3个病种为20000元;其他疾病均为10000元。Ⅱ类8 个病种除苯丙酮尿症为14000元;其他疾病均为5000元。Ⅲ类14个病种均为1500元,Ⅱ类除苯丙酮尿症外,其他疾病和Ⅲ类14个病种比原新农合政策均有所下降,各定点医疗机构要做好耐心细致的政策宣传和引导解释工作,避免因政策调整变化引发新的矛盾纠纷。Ⅳ类最高支付限额为1000元,和原政策相比没有变化。
    二、严格把握城乡居民申报门诊慢特病病种准入关和申报时间
    各镇卫生院(城区卫生服务中心)为城乡居民申报门诊慢性
    特殊病种的主体,考虑到全县近80%的患者在县级医院就诊,把
    县级医院也纳入门诊慢性特殊病种申报主体中来,由镇卫生院(城区卫生服务中心)和县级医院共同负责做好申报门诊慢性特殊病种患者的初审工作。城乡居民可根据自身实际情况,自愿选择户籍所在地镇卫生院(城区卫生服务中心)和县级医院申报一个病种,但不得重复在多家医院申报。各镇卫生院(城区卫生服务中心)和县级医院要严格按照《城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定标准》(附件4),根据认定标准规定临床指征和诊断标准进行鉴定,收齐近三年因申报病种在二级及以上医院的住院病史和相关诊断文书、化验单与检查报告单等所有的申报资料进行初审。初审通过的,提交《张掖市城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》(附件2)和《城乡居民申报门诊慢性特殊疾病人员汇总表》(附件3),连同申报资料一并报县医保办抽调专家组予以审核确认。同时,各镇卫生院(城区卫生服务中心)和县级医院要牢牢把握门诊慢性特殊疾病的申报时限,即本通知下发之日起至3月31日。除申报Ⅰ类7种和Ⅱ类苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)门诊慢特病的参保人员,不受申报时限限制,其他病种到第一季度末申报时限结束后一律不再受理。
    三、成立门诊慢特病认定专家组
    由县医保办牵头负责,抽调成立由医疗保险、临床相关专业专家组成的门诊慢特病认定专家组,于4月份对申报门诊慢特病的病种和患者进行认定。由各县级医院先成立内部门诊慢特病认定小组,成员由二级定点医疗机构相关临床学科副高级及以上专家组成(特殊情况可以放宽到主治医师),一个科室仅限1 人,且能随时听从县专家组派遣,小组人数控制在7-8人左右,并于1月25日前将认定小组成员名单(附件6)上报至县医保办。县医保办从各县级医院上报的认定小组中抽调责任心强、专业素质过硬的人员组成全县门诊慢特病认定专家组,负责门诊慢特病的病种和患者的认定工作,同时报市社会保险局备案。

    高台县人力资源和社会保障局

    高台县卫生和计划生育委员会

    高台县财政局
    2018年1月22日

    张掖市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法
    第一章  总则
    第一条  为加强全市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病(以下简称门诊慢特病)管理,保障门诊慢特病参保患者基本医疗需求,根据《甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》(甘医改办发〔2017〕8号)和《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》(张政办发〔2017〕  222号)精神,结合全市实际,制定本办法。
    第二条  本办法所指门诊慢特病,是指参加我市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)的参保人员,患需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病,按本办法纳入统筹基金补助的病种。
    第三条  门诊慢特病实行参保地属地管理。县区城乡居民社保经办机构负责本辖区内参保人员门诊慢特病的申报、受理、认定、监督管理和基金支付工作。
    第二章  门诊慢特病病种
    第四条  纳入城乡居民医保门诊慢特病病种共分为四大类36种。
    Ⅰ类(7种):慢性肾衰竭透析治疗(腹膜透析、血液透析),血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗,再生障碍性贫血;
    Ⅱ类(8种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),脑瘫,精
    神分裂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),慢
    性心力衰竭,强直性脊柱炎,重症肌无力;
    Ⅲ类(14种):脑出血及脑梗塞恢复期,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),风湿(类风湿)性关节炎,慢性阻塞性肺气肿及肺心病,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,高血压病(Ⅱ级及以上),糖尿病伴并发症,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病;
    Ⅳ类(7种):黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾,普通肺结核。
    第三章  申报认定及期限
    第五条  凡参加我市城乡居民医保的参保人员,所患疾病在本办法规定的病种范围内,且符合病种认定标准的,可按规定申报门诊慢特病;患有多种慢特病的,限报1个病种。
    第六条  符合病种申报条件的参保人员,于1-3月向户籍所在地街道的社区卫生服务中心、乡镇卫生院申报。申报时需填写《张掖市城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》(附件1),并提交近三年因申报病种在二级及以上医院的住院病史和相关诊断文书、化验单与检查报告单等。经初审资料齐全的,由街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写《城乡居民申报门诊慢性特殊疾病人员汇总表》(附件2),连同申报资料一并报县区社保经办机构审核确认。
    第七条  医疗保险经办机构成立由医疗保险、临床相关专业
    专家组成的门诊慢特病认定专家组,于4月对申报门诊慢特病病种进行认定。专家组由二级及以上定点医疗机构相关临床学科副高级及以上专家组成(特殊情况可以放宽到主治医师)。各县区专家组确定后要报送市级经办机构备案。
    第八条  医疗专家组根据《张掖市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定标准》(附件3),对申报对象是否符合门诊慢特病条件进行审核认定,审核结果面向社会公示7天。公示无异议的,自1月1日起纳入城乡居民医保门诊慢特病补助范围,享受门诊慢特病待遇。
    申报Ⅰ类7种和Ⅱ类苯丙酮尿症(18岁及以下儿童)门诊慢特病的参保人员,不受申报时限限制,可随时向所在县区社保经办机构申报认定,享受相关待遇。
    第九条  断保、死亡、由居民医保转为职工医保的,不再享受城乡居民门诊慢特病待遇。门诊慢特病患者因病种发生变化的,须重新申报、认定。
    第四章  就医购药管理
    第十条  门诊慢特病患者按照就近就医原则,选择参保地社区卫生服务中心、镇卫生院或二级及以上门诊慢特病定点医疗机构就医购药,县疾病预防控制中心为普通肺结核病种定点医疗机构。
    第十一条  门诊慢特病患者应持社会保障卡到定点医疗机构就医,定点医疗机构发现身份不符时,应拒绝为其提供门诊慢特病诊疗服务。
    第十二条  门诊慢特病患者不得将本人社会保障卡转借他人使用,一经发现,追回违规费用,并取消其门诊慢特病待遇。
    第十三条  各级定点医疗机构要严格按照门诊慢特病病种的临床指征,因病施治,合理用药,严格控制医疗费用,确保医保基金合理使用。
    定点医疗机构接诊医师为慢特病患者开具处方时,应书写规范,如实填写姓名、社会保障卡号和慢特病病种。按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型药品等原则开具处方。
    第十四条  办理异地居住备案手续的门诊慢特病患者,可在居住地定点医疗机构就近就诊,于每年12月31日前,到参保地社保经办机构报销相关费用。
    第十五条  对确因病情需要,本地无销售的目录内药品,经当地社保经办机构批准后,可到统筹区外定点医疗机构就诊购药。
    第五章  待遇与结算
    第十六条  门诊慢特病用药范围和诊疗服务项目,按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录(2017版)》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目(2017版)》执行。
    第十七条  门诊慢特病报销不设起付线,按病种设置最高支付限额(附件4)。在相应病种年度限额内按70%报销,超出费用统筹基金不予支付;精准扶贫建档立卡对象相应病种在限额内全额报销。
    第十八条  门诊慢特病患者在定点医疗机构就诊实行即时结算,患者只交纳个人自付费用,属于统筹基金支付的部分由社
    保经办机构定期与定点医疗机构结算。
    第十九条  经批准赴统筹区外定点医疗机构门诊就医的,医疗费用由个人先行垫付,凭就医门诊收费专用票据、相应机打处方(附费用清单)和社保卡到参保地社保经办机构办理审核报销手续。
    第二十条  门诊慢特病患者发生的下列门诊医疗费用统筹基金不予支付:
    (一)使用目录外药品、诊疗项目的医疗费用;
    (二)超出病种限额标准的医疗费用;
    (三)非本年度发生的医疗费用;
    (四)不属于该认定病种所发生的医疗费用;
    (五)在非定点医疗机构发生的医疗费用;
    (六)超过正常用量的药品费用;
    (七)在药店购药和个体诊所就医发生的医疗费用。
    第二十一条  一个结算年度内,由统筹基金支付的门诊慢特病费用与住院费用合并计算,超过统筹基金年度最高支付限额以上的部分,统筹基金不再支付。
    第六章   监督与管理
    第二十二条  对定点医疗机构实行动态管理,加强定点医疗机构监管,实行随机检查和定期考核评估。如发现有违反医疗保险相关规定的,人社行政部门按照《社会保险法》有关规定予以处罚;社保经办机构按照相关规定扣除或追回违规费用,视情节轻重给予约谈警告、暂停医保服务、解除医保服务协议等处理。
    第二十三条  社保经办机构对门诊慢特病患者的就医行为应加强监管,对以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取门诊慢特病待遇的,一经查实,除追回已享受的相关待遇外,取消其门诊慢特病待遇。
    第二十四条  社保经办机构工作人员应当严格履行基本医疗保险监督管理和检查职责,对滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等违纪违法的,依法依规追究相关人员责任。
    第七章  附则
    第二十五条  门诊慢特病病种、认定标准、费用支付范围与支付标准等,由市人力资源和社会保障局结合实际情况制定并适时调整。
    第二十六条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
    第二十七条 本办法自2018年1月1日起施行。原制定的城镇居民、新农合门诊慢特病的有关规定同时废止。