南京市城镇职工生育保险服务指南

    一、参保人员享受生育保险待遇的条件有哪些?
    1、符合国家、省、市计划生育政策规定;
    2、职工所在用人单位按时足额缴纳生育保险费的,职工按照规定享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照规定享受生育的医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。
    职工或职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时,用人单位为其连续缴费不足10个月的,职工生育医疗费用或职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由生育保险基金支付;职工的生育津贴和一次性营养补助,在用人单位连续缴费满10个月后,由生育保险基金支付。
    二、生育保险待遇有哪些?
    生育保险待遇包括:1、门诊产前检查费用;2、分娩医疗费用;3、计划生育手术费用;4、一次性营养补助费;5、生育津贴;6、妇科专项检查。
    三、参保职工如何进行费用结算?
    1、门诊产前检查
    门诊产前检查费用是指从建《孕产妇保健卡(册)》开始至住院分娩前所需相关检查费、化验费。
    2、分娩医疗费用
    分娩医疗费用指因顺产(包括手法助产)、助娩产(包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引)、剖宫产三种分娩方式所需的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费、医药费等医疗费用。
    参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险支付范围和标准的费用,在使用乙类药品和医疗服务时,应先按规定比例自付,再按以下规定享受待遇。顺产2000元、助娩产2200元、剖宫产3500元以下的费用,由基金支付;顺产2001~4000元、助娩产2201~4500元、剖宫产3501~6000元之间的费用,在三级医疗机构就医的,个人负担5%,在二级及以下医疗机构就医的,个人不负担;顺产4001元、助娩产4501元、剖宫产6001元以上的医疗费用,在三级医疗机构就医的,个人负担30%,在二级及以下医疗机构就医的,个人不负担。属基金支付的,由市社保中心与定点医疗机构结算;属个人支付的,由本人与定点医疗机构结算。
    3、生育并发症
    自2014年10月1日起,分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症符合生育保险规定的医疗费用,由生育保险基金支付;其他期间产生的上述费用,按照职工基本医疗保险规定,由职工基本医疗保险基金支付。
    4、计划生育手术
    计划生育手术的范围:放置(取出)宫内节育器、早期妊娠流产、中期妊娠流(引)产、输卵(精)管绝育及复通手术。
    参保职工在生育保险定点医疗机构实施计划生育手术发生的符合生育保险支付范围和标准的医疗费用,在使用乙类药品和医疗服务时,应先按规定比例自付,再按规定享受待遇。
    属基金支付的,由市社保中心与定点医疗机构结算;属个人支付的,由本人与定点医疗机构结算。
    四、如何办理零星报销?
    1、零星报销的范围是哪些?
    符合下列情形时,采取零星报销方式结算:
    (1)男职工配偶的产前检查及分娩;
    (2)用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内,并补足欠费及滞纳金的,中断期间的产前检查及分娩、流(引)产费用;
    (3)在领取失业救济金期间的分娩;
    (4)异地分娩及计划生育手术;
    (5)因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术;
    (6)输卵(精)管绝育及复通术。
    2、零星报销的待遇标准是什么?
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    五、如何申领生育津贴、一次性营养费?
    (一)生育津贴、一次性营养费申领流程
    1、直接发放
    首次生育且只生一个孩子,计生手术除中期妊娠流产、同时做两种及两种以上手术外,在本市定点医疗机构刷卡就诊,其津贴及一次性营养费,一般无需申报,由系统批量结算支付。计生津贴隔月发放,分娩津贴、护理假津贴4个月之后发放。
    2、零星报销
    携带材料:①《南京市生育保险待遇申报表》并加盖单位公章(如为灵活就业人员无需盖章);②结婚证原件;③独生子女证原件(或女方户口所在街道计生办出具的初婚初育证明);如生育第二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》原件及复印件;如多胎需提供全部的《出生证明》原件;④出院记录复印件(门诊流(引)产手术提供病历及病假条)。
    注:申领流(引)产津贴的无需提供上述③。流(引)产不享受一次性营养费。
    办理流程:参保单位经办人在参保女职工分娩或流(引)产后一年内,携带以上材料,每月1-10日(遇节日顺延)到市社保中心医保部办理生育津贴、一次性营养补助费的申领手续。社保中心医保部审核材料后,确认符合享受生育保险待遇的,按相关规定将生育津贴、一次性营养费划入参保单位帐户。生育津贴按月发放,职工分娩或流(引)产当月开始享受。
    (二)生育津贴、一次性营养费待遇标准
    (1)符合国家规定享受3个月及以上产假的女职工,由基金按照全省城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%支付一次性营养补助费。
    (2)生育津贴按照职工产假或者休假天数计发,计发基数为职工分娩或实施计划生育手术所在年度,其单位1月份生育保险参保职工平均缴费基数除以30;新参保单位,为职工所在单位当年首次结算月份生育保险参保职工平均缴费基数除以30。已享受过晚育津贴的,不再重复享受。
    (3)生育的,享受98天的生育津贴,其中难产的,增加15天的生育津贴;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天的生育津贴;晚婚晚育的,增加30天的生育津贴。
    (4)妊娠不满2个月流产的,享受20天的生育津贴;妊娠满2个月不满3个月流产的,享受30天的生育津贴;妊娠满3个月不满7个月流(引)产的,享受42天的生育津贴,妊娠满7个月引产的,享受98天的生育津贴。
    (5)实行输卵管结扎手术的,享受21天的生育津贴;实行输精管结扎手术的,享受7天的生育津贴。
    (6)实行输卵管复通手术的,享受21天的生育津贴;实行输精管复通手术的,享受14天的生育津贴。
    (7)放置或者取出宫内节育器的,享受2天的生育津贴。
    (8)符合国家和省有关规定享受护理假的,享受10天的生育津贴。只享受一次。
    生育津贴低于产假或者休假前工资标准的,由用人单位予以补足;高于其产假或者休假前工资标准的,高出的部分用人单位不得截留。
    六、女职工妇科免费专项检查包括哪些?
    1、检查项目
    检查项目包括:妇科双合诊、阴道分泌物常规检查、宫颈癌巴氏细胞学检查、盆腔B超(含子宫、附件)和乳腺手诊。
    2、检查时间
    妇科专项检查每两年一次,本次从2014年6月1日到2016年5月31日止。
    3、妇科免费专项检查的待遇标准和费用结算
    妇科免费专项检查的待遇标准为70元/人。市社保中心根据检查人数和考核标准执行情况与定点医疗机构进行结算,所需费用由职工医疗保险基金支付。