陇西县城乡居民基本医疗保险政策

    一、参保缴费
    (一)参保范围:本县范围内所有未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的具有本县户籍的城乡居民。
    (二)缴费时间:每年9月1日-12月15日。
    (三)缴费地点:所有参保续保城乡居民到户籍所在地乡镇(社区/村)办理缴费手续,其中:城镇居民由所在社区开具缴费通知单,到指定的陇西农商银行网点缴费;农村居民在户口所在村办理缴费。
    (四)缴费标准(2018年度):
    1、全县城乡居民(含低保居民、学龄前儿童、新生儿)180元/人·年;
    2、全日制中小学、定西工贸中专在校学生100元/人。
    注:城乡低保对象、五保户参加城乡居民基本医疗保险,都须到乡镇(社区/村)办理缴费手续,民政部门根据低保类别进行资助。
    (五)财政补助:2018年度各级财政对参保居民的补助标准为450元/人.年。
    二、基本医疗保险待遇
    (一)享受时限:2018年1月1日—12月31日。新生儿在出生后3个月内缴费参保的,从出生时开始享受相应的医疗保险待遇。
    (二)报销标准:
    1、住院医疗费:城乡居民基本医疗保险报销规定在起付线以上,基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准政策范围内的住院费用,乡镇(社区)卫生院起付线为150元,报销比例85%;县级医院起付线为 500元,报销比例75%;市级医院起付线1000元,报销比例65%;省级医院起付线3000元,报销比例55%。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院补偿封顶线分别为40000元、30000元、20000元、3000元。年度累计补偿封顶线80000元。跨年度连续参保及住院医疗费全部按出院时所在年度标准进行补偿。跨年度住院未连续缴费参保居民只计算参保年度住院费用,并按参保年度补偿标准计算补偿费用。县、乡、村定点医疗机构开展的中医适宜技术和使用地产中药材发生的合规费用,实行全额报销。城乡特困供养人员,农村低保一类、二类保障对象,一、二级残疾人,在乡享受抚恤定补的各类优抚对象(1-6级残疾军人除外),2016年以前的农村两女节育户,独生子女领证户等,住院补偿比例在统一补偿标准基础上提高10个百分点。城乡妇女宫颈癌、乳腺癌患者的住院费用报销比例提高5个百分点。分级诊疗病种实行单病种定额补偿,不设起付线,按同级别比例报销,城乡居民实际发生费用未达到定额标准的按实际发生费用交纳自付费用,超出定额标准的按定额标准交纳自付部分。省内异地就医患者,按照分级诊疗病种补偿标准实行即时结报。未按规定办理转诊转院手续的,不予报销医疗费用。跨省异地就医城乡居民,除外出务工、长期在外地居住和在外地急诊入院的患者外,未办理转诊转院手续的不予报销。城乡居民50种重大疾病经转诊,不设起付线,在支付限额内按其合规费用的70%即时结算。城乡居民普通疾病转诊至省外一级、二级、三级定点医疗机构就医的,起付线分别为500元、1000元、3000元,补偿比例分别为80%、70%、55%,单次住院封顶线和累计补偿封顶线与省内医院相同。农村建档立卡贫困居民在各级定点医疗机构住院报销比例(含50种农村重大疾病)提高5个百分点。
    2、门诊慢病特殊疾病费:
    (1)门诊慢性特殊疾病病种。经鉴定符合以下46种特殊疾病门诊费纳入报销。I类(7种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗;II类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),精神分裂症,抑郁症,狂躁症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),脑瘫,心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死;III类(19种):高血压病(II级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎(含乙丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁世菌病,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森氏病,老年痴呆症,艾滋病; IV类(7种):黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾,普通肺结核。
    (2)确诊和补偿标准。门诊慢性特殊疾病由县级及以上医院确诊,其中艾滋病由市疾控中心确证实验室确诊。补偿不设起付线,在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用的70%计算补偿,超过年度限额部分不予报销。I类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)患者每人年度累计补偿封顶线60000元,其他疾病20000元;II类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线14000元,其他疾病10000元;III类每人年度累计补偿封顶线3000元,艾滋病感染者和病人在全市抗病毒定点医院及因病情需要转上级医院治疗产生的门诊费用每人年度累计补偿封顶线3000元;IV类每人年度累计补偿封顶线2000元。
    (3)经办方式。慢性病特殊疾病患者向户口所在乡镇卫生院提供近三年内的住院病历复印件(要有与疾病相关的化验单、病理报告单、辅助检查报告单及影像等资料)、户口本或身份证复印件、一寸彩色照片2张,乡镇卫生院通过初审后按季度将以上资料提交县社保局,社保局组织专家审核通过后,发放城乡居民门诊慢性特殊疾病证,患者凭门诊慢性特殊疾病证到户籍所在乡镇(社区)卫生院享受相关补偿政策。
    3、普通门诊费:普通门诊在户籍所在乡镇(社区)卫生院、符合条件的村卫生室就诊,不设起付线,即时结报,政策范围内报销比例70%,当日门诊封顶额度分别是50元、30元。参保居民每人每年度普通门诊补偿金额为150元,以户封顶,年度不结转。 
    三、基本医疗保险报销规程
    1、县内定点医疗机构住院,须持身份证或户口本、原新农合金穗惠农卡/社保卡、城乡居民医疗保险缴费发票等,住院费用在就医医院直接报销。
    2、转县外就医的,须经本县县级医院开具转诊转院审批表,县社保局审核同意,出院后到户口所在乡镇卫生院办理报销,其中巩昌镇城镇居民在巩昌社区卫生服务中心报销。报销所需资料:转诊转院审批表、住院费用结算单、住院费用清单、病历复印件(加盖病案专用章)、出院证明、城乡居民医疗保险缴费专用发票、患者身份证等。异地私立医院就医的须提供该医院城乡居民医保定点医疗机构批准文件复印件(加盖公章)。
    3、特殊疾病门诊费于每年5月、11月份在各乡镇(社区)卫生院报销。定点医疗机构、定点药店出具的正规机打发票有效。医院报销后,符合条件的还可到保险公司报销大病医疗保险。
    四、不纳入城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗费用
    1、在非定点零售药店购药或未经批准在非定点医疗机构就医的;
    2、超过物价部门规定医疗收费标准的;
    3、自杀、自残的(精神病除外);
    4、斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;
    5、工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;
    6、出国出境就医的;
    7、各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育不孕症、性功能障碍等治疗的;
    8、突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成大范围急、危、重病人的抢救;
    9、按有关规定不予补偿的其他情形。
    五、其他报销政策
    1、大病保险报销:城乡居民的住院费用和门诊慢特病在基本医疗保险报销后,个人合规自付费用超出5000元的部分(年度内累计计算。符合农村建档立卡贫困人群、城乡低保、特困供养人员降低至3000元)可申请大病保险报销。报销比例为:0-1万元报销50%;1-2万元报销55%;2-5万元报销60%;5万元以上报销65%。市、县级医院就医的,报销比例再分别提高5%和10%。大病保险报销后,城乡居民个人自负合规医疗费用超过3万元以上的部分,大病保险再次予以按比例分段递增报销。报销比例为:0-1万元报销80%;1-2万元报销90%;2-5万元报销95%;5万元以上报销98%。住院医疗费用和门诊慢性特殊疾病报销金额上不封顶。
    2、民政医疗救助:参保住院的城乡居民,在基本医疗和大病保险报销后,可到所在乡镇民政站申请民政医疗救助。
    六、重大疾病
    (一)50种重大疾病名称:1.急性早幼粒白血病 儿童低危急性淋巴细胞白血病 儿童中高危急性淋巴细胞白血病;2.儿童单纯性先天性心脏病 儿童复杂性先天性先心病;3.中重度传导性神经性耳聋(听觉植入,听力重建);4.乳腺肿瘤(四级手术);5.宫颈肿瘤(四级手术);6.重性精神病(精神分裂症、躁狂症、焦虑症、抑郁症、强迫症、创伤后应急障碍、脑器质性精神障碍、精神发育迟滞);7.血友病;8.慢性粒细胞白血病;9.肺部肿瘤(四级手术);10.食道肿瘤(四级手术);11.胃部肿瘤(四级手术);12.急性心肌梗塞(介入);13.脑梗死脑出血;14.结肠肿瘤(四级手术);15.直肠肿瘤(四77级手术);16.儿童脑瘫;17.肝肿瘤(器官移植除外)(四级手术)包括普通放、化疗;18.胰腺肿瘤(四级手术);19.恶性淋巴瘤包括普通放、化疗;20.胆囊恶性肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗胆管恶性肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗;21.多器官功能障碍综合征(MODS);22.肝硬化(失代偿期);23.急性重症胰腺炎;24.甲状腺肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗;25.卵巢恶性肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗;26.脑肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗;27.前列腺肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗;28.骨与软组织恶性肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗;29.子宫内膜恶性肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗;30.先天性心脏病(成人)(四级手术);31.膀胱肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗;32.主动脉夹层和主动脉瘤(介入)单侧下肢动脉硬化闭塞症(介入)下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞(介入);33.极低出生体重儿;34.超极低出生体重儿;35.重症肺炎;36.休克;37.儿童哮喘持续状态;38.妊娠期高血压疾病(子痫前期重度);39.产后出血(介入手术);40.胎盘植入完全性前置胎盘;41.急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭;42.艾滋病机会性感染;43.肾脏肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗;44.妊娠期血小板减少症;45.人工关节置换术(单侧);46.病毒性脑炎(重症);47.化脓性脑膜炎(重症);48.耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗;49.肾上腺肿瘤(四级手术)包括普通放、化疗;50.新生儿先天性消化道畸形。
    (二)定西市16家统一结算重大疾病定点医疗机构名单:甘肃省人民医院、甘肃省中医院、兰州大学第一医院、兰州大学第二医院、甘肃省第二人民医院、甘肃省妇幼保健院、甘肃省肿瘤医院、甘肃省中医药大学附属医院、甘肃省康复中心医院、甘肃省第三人民医院、兰州军区兰州总医院、解放军第一医院、武警甘肃总队医院、兰州军区兰州总医院安宁分院、定西市人民医院、安定区第二人民医院。
    六、其他事宜 政策调整后,按新的政策规定执行。
    七、法律责任
    参保城乡居民、定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员和社会保险经办机构及其工作人员违反城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法规定的,严格按照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的规定进行处罚。
    陇西县社会保险事业管理局
    2018年1月