抚州市城乡居民基本医疗保险宣传(2018)

       一、覆盖范围

      凡具有我市户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民均应参加城乡居民基本医疗保险。在我市办理了居住证的(未在户口所在地参保)外地户籍人员也可参保。

      二、参保缴费

        1、筹资标准:筹资标准每年一定。2018年筹资标准暂定为630元,财政补助450元,个人缴费180元。

       (1)2017年已参保缴费的居民缴费金额为210元,包括补缴2017年个人少缴的30元以及2018年应缴的180元; 2017年应保而未参保缴费的居民缴费金额为360元,包括补缴2017年个人缴费的180元以及2018年应缴的180元。

       (2)2018年度存在特殊情况的城乡居民(流动人员子女、新生儿、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满人员、未中断参保缴费险种间接续等特殊城乡居民),只需缴纳2018年的费用,缴费标准为180元。

       (3)2018年度的城乡居民中享受最低生活保障人员、特困供养对象、贫困建档立卡户、低收入家庭的老年人及未成年人、省政府规定的失业的十四类退役士兵、重度残疾人、在校大学生以及其他符合补助条件的人员由各级财政全额资助参保。其中,(1)全日制在校大学生、中职学生以学校为单位统一参保;(2)享受最低生活保障人员、特困供养对象、贫困建档立卡户、低收入家庭的老年人、省政府规定的失业的十四类参战退役人员、重度残疾人等的参保由民政、残联、扶贫移民等部门负责。

       (4)为了方便广大城乡居民医保缴费,“社医保综合服务平台” 从2017年11月起上线。通过该平台与“江西抚州医保”微信公众号的对接,2017年度已参保的城乡居民只要关注“江西抚州医保”微信公众号,就可以在该平台上自助缴费(新参保人员需先到所属医保经办机构窗口录入身份信息)。

    2、参保缴费时限:城乡居民医保按年参保缴费,保险期与自然年度相同。参保缴费期为上年的11月1日至当年的3月31日,原则上逾期不再接受参保缴费,在规定期间参保缴费的自当年1月1日起享受待遇。

    新生儿应参加城乡居民医保,自出生之日起90天内办理参保缴费手续的,从出生之日起享受城乡居民医保待遇。出生90天后参保的,医疗费用自参保缴费当天的次日享受相应的医疗保险待遇。

    3、参保登记办理:凭家庭户口簿、成员身份证、属于新生儿的提供出生证明、特殊群体的提供资格证明材料等(各提供复印件一份存档)办理。城乡居民基本医疗保险业务由所属医保经办机构经办,乡镇场、街道办事处社会保障所协办。

    三、保障待遇

    1、普通门诊:

    (1)实行门诊统筹,不再建立家庭门诊账户。门诊统筹基金在城乡居民医保险基金中提取。2018年门诊统筹基金的筹资标准为每人每年108元。

    (2)参保人员在选定的基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用,按68%的比例报销,不设起付线。在参保地二级中医院门诊接受中医治疗的医疗费用,按40%的比例报销。建档立卡贫困户在此基础上分别增加10个百分点。

     2、特殊慢性病门诊:

      (1)特殊慢性病病种:

    一类慢性病(共8种):恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植等后期抗排斥治疗、地中海贫血(含输血)、血友病。

    二类慢性病(共31种):A类(共17种):精神病、二级以上高血压病、糖尿病、结核病、慢性肝炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、冠心病、心肌炎(原发性)、慢性心律失常、痛风、甲亢、血吸虫病。

    B类(共14种):重型精神病、冠状动脉介入术后、肝硬化腹水期、慢性肾脏病(CKD3-4期)、癫痫、重症肌无力、多发性肌炎、运动神经元病(肌萎缩侧索硬化)、强直性脊柱炎、良性脑瘤、老年痴呆症、儿童苯丙酮尿症、儿童生长激素缺乏症、戒毒治疗。

      (2)具体待遇:

    ①患有一类慢性病的参保人员家庭账户用完后进入统筹基金,视同住院费用报销,不设自付段。

    ②慢性肾功能衰竭(尿毒症期)的患者实行按月限定10次内(含10次)的血透费用免除个人负担;超过10次的血透费用,按甲类治疗进行核算支付。

    ③患有二类慢性病的参保人员家庭账户用完后,超过自付段部分根据医院等级按比例报销,A类年度最高报销2000元,B类最高3000元。

    类别 医院级别  起付线  统筹基金  支付比例

    二类 慢性病 乡镇卫生院(一级) 300元 70%

    县、区医院(二级) 300元 60%

    省、市医院(三级) 300元 50%

      3、住院待遇:

    (1)住院起付标准及统筹基金支付比例:

    (2)特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人员在一级、二级定点医疗机构住院不设起付标准。

    (3)一类慢性病人住院不设起付标准,规定范围内的医疗费用报销额低于70%的,由基本医疗保险基金补贴至70%。

    (4)城乡居民需转往外地治疗的,应先办理转诊手续,否则不予报销。个人需先负担一部分转诊费用(不低于600元),按省内定点医院、省外定点医院、省内非定点医院、省外非定点医院分别承担医疗费总额的5%、10%、15%、20%。

      4、生育报销

     参保居民生育住院费用在公立医院按以下最高限额进入统筹报销:

    生育状况 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构

    平产  2700元   3000元   3300元

    难产  4500元   5000元  5500元

    剖宫产  6545元  7273元  8000元

    备注:民营医院按上述标准的90%执行

    5、大病保险(含意外保险)及重特大疾病保障

    城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元,超出的政策范围内的医疗费用纳入大病保险基金支付范围,年度最高支付限额为25万元,两项年度累计最高支付限额为35万元。同时享受重特大疾病保障,参保居民当年政策范围内的个人负担医疗费用,超过本市统计部门公布的上上年度城乡居民加权平均收入的60%以上部分,可享受50%的医疗补偿,不设最高支付限额。两项保险由政府公开招标确定的商业保险公司承担。其中,市本级、东乡区、金溪县由“中国人民健康保险公司”承办,其它县(区)由“中国人民财产保险公司”承办。

    6、报销时限

    参保居民年度医疗费用原则上应在当年的12月25日前办理报销结算手续。因病情特殊等造成的跨年费用经所属经办机构批准后可适当延长至次年3月底。

    四、健康扶贫优惠政策

    1、一个简化:简化慢性病办理流程(原新农合系统中确认的、或能提供慢性病医疗证明的以及健康档案中能确定的慢性病直接予以确认)。

    2、二个下降:大病保险起付线下降50%,由10万元降至5万元;重疾保障起付线下降50%,2018年由11892元降到5946元。

    3、三个减免:参保免费;在一级医院住院免起付线(100元);在二级医院住院免起付线(400元)。

    4、四个提高:门诊统筹报销比例提高10个百分点;二类门诊慢性病报销比例提高到住院水平,封顶线提高到5000元;提高耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂及地中海贫血等15种重大疾病报销比例,实行按病种定额救治,在二级和三级定点医院治疗,其费用分别由基本医保和大病医保合计按80%和70%补偿到位;重疾保障补偿比例由50%提高到60%。

    5、五道防线:“基本医疗、大病保险、商业补充保险、民政救助、财政兜底”五道防线确保住院和一类慢性病门诊个人负担控制在10%以内,并实行“一站式”同步即时结算,贫困患者只需负担自付医疗费用,无须多部门申请。

     五、医疗保险基金不予支付的费用:

     (一)应当从工伤保险基金中支付的;

     (二)应当由第三人负担的;

     (三)应当由公共卫生负担的;

     (四)在境外就医的;

     (五)因斗殴、酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪等所致的;

     (六)按有关规定不予支付的其他情形。

     六、就医流程

      1、本市普通门诊:持社会保障卡(过渡期可用身份证)在定点医疗机构门诊就诊,发生的合规费用由门诊统筹基金按照规定比例支付。

      2、本市慢病门诊:持社会保障卡(过渡期可用身份证)在选定的定点医疗机构就诊,在窗口即时结算,只须交纳个人应负担部分。

      3、本市住院治疗:持社会保障卡(过渡期可用身份证)在定点医疗机构就诊,入院时交一部分押金,所有费用记账,出院时在窗口即时结算,押金冲抵个人应负担部分费用,多还少补。

      4、省内其他地市就医:先由本地就诊定点医院开具转诊转院申请单,然后拿转诊转院申请单、身份证、社会保障卡到医保关系所在地医保经办机构备案,再持社会保障卡到选定医院记账治疗,就医结束时即时结算。

      5、跨省异地住院:先由本地就诊定点医院开具转诊转院申请单,然后拿转诊转院申请单、身份证、社会保障卡到医保关系所在地医保经办机构备案,再持社会保障卡到选定医院住院记账,出院时即时结算。

      6、意外伤害报销:入院后24小时内电话告知承保保险公司,凭发票、总费用清单、出院小结、疾病证明书、受伤自述材料、身份证复印件、社会保障卡、本人银行账号向承保保险公司申请报销,具体手续按承保保险公司要求办理。

    七、全市医保经办机构联系方式

    抚州市医疗保险事业管理局 电话:0794-8220619

    高新区医疗保险事业管理局 电话:0794-8293168

    临川区医疗保险事业管理局 电话:0794-8449433

    东乡区医疗保险事业管理局 电话:13767670096

    南城县医疗保险事业管理局 电话:0794-7256290

    黎川县医疗保险事业管理局 电话:0794-7502818

    崇仁县医疗保险事业管理局 电话:0794-6325562

    宜黄县医疗保险事业管理局 电话:0794-7601321

    南丰县医疗保险事业管理局 电话:0794-3201007

    乐安县医疗保险事业管理局 电话:0794-6668353

    金溪县医疗保险事业管理局 电话:0794-5259016

    资溪县医疗保险事业管理局 电话:0794-5799437

    广昌县医疗保险事业管理局 电话:0794-3612091

    八、全市大病保险(含意外保险)及重特大疾病保险承办保险公司联系方式

    市本级 中国人民健康保险公司 电话:0794-8305006

    高新区 中国人民财产保险公司 电话:0794-8293168

    临川区 中国人民财产保险公司 电话:0794-8431618

    东乡区 中国人民健康保险公司 电话:0794-4229120

    南城县 中国人民财产保险公司 电话:0794-7238399

    黎川县 中国人民财产保险公司 电话:0794-7522577

    崇仁县 中国人民财产保险公司 电话:0794-6327771

    宜黄县 中国人民财产保险公司 电话:0794-7662130

    南丰县 中国人民财产保险公司 电话:0794-3201123

    乐安县 中国人民财产保险公司 电话:0794-6667996

    金溪县 中国人民健康保险公司 电话:0794-5293599

    资溪县 中国人民财产保险公司 电话:0794-5790288

    广昌县 中国人民财产保险公司 电话:0794-3633136