深圳医疗保险支付方式将有大变化

    日前,深圳市政府发布《深圳市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(以下简称《方案》)。方案对深圳医疗保险支付改革的主要内容、预期目标及重点任务进行了详细解读。

    《方案》提出,将进一步加强医保基金预算管理,以后老百姓的日常门诊将以按人头付费为主,因病住院以按病种付费为主、按单元付费、按床日付费为辅的复合式医保支付方式。

    在深圳全市各基层医疗集团推进与分级诊疗相结合的医保基金总额管理制度,选择部分医院试点开展按疾病诊断相关分组收付费,并逐步推广。

    到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。
    新医保支付方式改革任务

    实行总额控制下的多元复合式医保支付方式
    加强医保基金总额预算管理,针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。

    对住院医疗服务,主要按病种、按服务单元付费,探索按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;

    对门诊基层医疗服务,主要按人头付费;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。

    探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

    大力推进按病种付费
    进一步扩大按病种付费范围,逐步将日间手术和符合条件的门诊特定病种纳入按病种付费范围,可将参保人住院手术前的门诊必需检查检验费用纳入当次病种付费结算范围。

    结合本市医疗消费水平、服务成本、以往医疗费用数据,科学合理确定病种付费标准。

    将病种变异率、重复住院率、参保人自费率、外购药品、患者满意度等情况,纳入定点服务协议考核指标体系,防止出现分解住院、诊断升级、推诿重症病人、减少医疗服务等行为。

    开展按疾病诊断相关分组收付费试点
    探索建立按疾病诊断相关分组收付费体系,2018年,选择管理水平较强、信息化基础扎实的公立医院开展住院按疾病诊断相关分组收付费试点。2019年,在总结试点经验的基础上,全市逐步开展按疾病诊断相关分组收付费。

    研究建立按疾病诊断相关分组体系,按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等情况,科学制定疾病诊断分组,合理确定收费、付费标准。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

    建立与分级诊疗相结合的医保基金总额管理制度
    在各区(新区)基层医疗集团全面推广与分级诊疗制度相衔接的“总额管理、结余留用”医保基金管理方式改革,总额管理目标下的结余部分由基层医疗集团合理留用,形成正向激励引导机制,推动优质资源下沉基层,提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性,促进从保治疗到保健康医疗模式转变。

    完善按人头付费、按床日付费等支付方式
    依托基层医疗卫生机构继续巩固我市医保二档、三档参保人门诊社区首诊制度,实行按人头付费,促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费。对一些复杂病例可按项目付费。

    强化医保对医疗行为的监管
    全市推广医保智能监控工作,2018年底前要覆盖到所有定点医疗机构,实现对医保医疗服务全方位监控。完善与支付方式相适应的考核评价体系和动态调整机制。

    健全医保定点医疗机构退出机制,对严重违规的医疗机构,暂停或者取消服务协议,追回相应的医保基金并依法处理。建立医保医师管理制度,将医保监管延伸到医务人员的医疗服务行为,将监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员管理。