湘潭县2018年城乡居民医保政策解答

    一、城乡居民基本医疗保险制度的性质是什么?
    答:基本医疗保险制度是国家医疗保障体系的主体,分为城镇职工医保和城乡居民医保两大类别。将原新农合和原城镇居民医保制度整合为统一的城乡居民医保制度,是党中央、国务院为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。城乡居民基本医疗保险是由政府主导、组织、管理、经办、服务的重大民生工程。与商业保险有本质的区别。
    二、2018年城乡医保参保缴费标准是多少?
    答:根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、人力资源社会保障部、财政部《关于做好2017年城镇居民基本医疗保险工作的通知》(人社部发〔2017〕36号)文件精神, 2018年度城乡居民医保个人缴费标准统一为180元/人,这是国家的统一标准。
    三、2018年度参保对象有哪些?参保时间到什么时候?特殊情况还能参保吗?
    答:参保对象为除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在我县取得居住证的常住人口以及外地转入我县参保的均可参加。2018年度参保时间原则为2017年10月1日至12月31日(2018年2月底前为零散筹资阶段,各乡镇在3月20日之前做好结算)。城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,原则上不予补办,不得享受基本医疗保险待遇。下列特殊情形可以中途参保。新生儿在出生28天内(含28天)取得统筹地区户籍,并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费,可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。其它因户籍变动等客观原因或特殊情形(含当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保需转城乡医保等)导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,可在办理户籍手续后60天内参加城乡居民医保,按当年度城乡居民医保筹资标准(个人缴费标准+财政配套标准)一次性足额缴纳基本医疗保险费,从缴费的第30天后开始享受基本医疗保险待遇。
    四、怎样参加城乡居民医保?
    答:农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在我县取得居住证的常住人口以及外地转入我县参保的均可参加。(农村居民以家庭为单位),在户籍所在地(村、社区)参保,我县主要采取镇村干部上户收缴形式,也实现了华融湘江银行、建设银行(手机银行即可)缴费。
    五、我县2018年对困难人群参保补助标准是什么?
    答:我县对2018年度城乡居民医保困难个人缴费实行部分或全额补助。对五保对象、百岁老人、城市三无人员和重点优抚对象的个人参保资金由县民政予以全额补助;对社会保障兜底脱贫对象(城乡低保中的A类人员)的个人参保资金由县民政和县财政(分别按50%)予以全额补助;对低保(非兜底脱贫)对象、一、二级残疾人员的个人参保资金分别由县民政局和县残联对应按90元/人予以补助;对三、四级残疾人员的个人参保资金由县残联按60元/人予以补助;对已经建档立卡但没有纳入低保对象的贫困人口的个人缴费部分,通过县财政按90元/人予以补助;多重属性的参保对象按“就高不就低”的原则予以补助。
    六、现在普通住院报销比例是多少,为什么各不相同?
    答:参保居民普通疾病住院在乡镇(中心)卫生院、一级及以下医疗机构(民营)、二级医疗机构、三级医疗机构(专科)、省级定点医疗机构起补线分别为200元、400元、600元、(市三级)1200元(专科1000元)、1500至2300元,报销比例分别为90%、75%、70%、市三级60%(专科医院70%)、50%。
    城乡居民医保一个结算年度内多次住院的,起付标准为住院医院首次起付线标准的50%,(如第一次在县人民医院住院起付线600元,第二次在县人民医院住院起付线为300元),累计起付标准以2300元标准为限额。城乡居民医保用药范围与诊疗项目拓宽,可报药品目录由原农合的2000多种拓宽到6000多种。实行了异地就医报备即时结算,即异地就医按规定报备后不下降报销比例。
    不同级别的医疗机构的起付线和报销比例不同,级别越高起付线越高,报销比例越低。这是与我国推行的分级诊疗制度相适应的,也是为了更好的引导患者理性就医,更合理利用医疗资源。目前省级医院1号难求的现象非常普遍,使得本应到上级医院治疗的疑难杂症难以得到及时的治疗,而本可以在县市级医院治疗的患者占用了有限的医疗资源。
    七、每个患者到医院住院,医生护士都问一声是否参加了医保,是否因为是医保病人的收费就一定高些呢?
    答:目前所有的公立医院的每一项收费都是执行物价部门核定的标准。而问是否参保的目的是为了将患者的信息录入医保系统,一方面便于医保经办机构监管,另一方面是为了患者出院时即时结算(如果患者的信息和所有诊疗情况不及时录入系统是不能实现即时结算的)。
    八、意外伤害报销政策好不好?
    答:对参保居民无他方责任、无非法行为、无故意致伤行为导致的意外伤害住院医药费用进行补偿,其报销范围、起付线、报销比例暂与普通疾病住院的规定相同(限额可达15万元)。
    九、普通门诊可以享受什么待遇?
    答:参保居民在定点的基层医疗卫生机构就诊时,门诊统筹资金按下列标准支付:(一)村卫生室的支付比例为70%,村卫生室基金支付原则上最高限额30 元/人/日;(二)乡镇卫生院的支付比例为60%。一个结算年度内,参保居民发生的政策范围内门诊医疗费用原则上最高基金支付限额为300 元。具体实施细则待我县行文确定。
    十、可以跨乡镇报销普通门诊吗?
    答:2018年,参保居民在第一次看普通门诊时,可在统筹地区公布的定点基层医疗卫生机构名单中(乡镇卫生院已确定普门定点,县妇幼保健院仅限18岁以下青少年儿童,村卫生室待协议定点确定后公示)自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院作为其门诊定点医疗服务机构,原则上一年一定。参保居民未选择、登记门诊定点医疗服务机构的,默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院(非协议普通门诊医疗机构除外)为其门诊定点医疗服务机构。参保居民未办理变更登记的,自动续期。
    十一、普通门诊结算应注意哪些?
    参保居民在定点基层医疗卫生机构就诊时,必须出示参保身份证明(社会保障卡或居民身份证),自觉遵守城乡居民医保的政策规定,按要求在有关结算单据(或村卫生室的门诊台账)上签名认可,并留下联系电话。
    十二、特殊病门诊政策待遇有哪些?
    答:特殊病种门诊医疗待遇,是指城乡居民医保基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种(含重大疾病、慢性病、罕见病)患者门诊医疗费用给予适当补助(以下简称特门),以引导参保患者合理选择门诊治疗,提高医疗保险基金使用效率。符合特殊病门诊补助的对象资格有效期为两年(参保的前提下),可在定点医疗机构网点刷卡消费。在审定金额范围内,超过自负段300元之后,按65%的比例报销。特门补助费在月初按月划入,当年划入的特门补助费限当年12月15日前使用,过期作废。如整个年度内未使用,则下一年度将取消特门补助享受。原则上城乡居民特门鉴定工作在每年4月份进行,如有变动则另行通知。
    十三、城乡居民特殊病门诊病种有哪些?
    答:根据《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》(湘人社发〔2017〕93号)文件精神,2018年,特殊病种由原来的30种扩展到43种,包括:1、恶性肿瘤(放疗、化疗、康复治疗);2、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗);3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗; 4、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一);5、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一);6、冠心病;7、脑血管意外(包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗;8、血友病;9、精神分裂症;10、肺结核;11、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一);12、慢性再生障碍性贫血;13、肝硬化(失代偿期);14、苯丙酮尿症(PKU限0-14岁);15、帕金森氏病;16、肺心病(出现右心衰者);17、风湿性心脏病(心功能Ⅲ级);18、哮喘或喘息性支气管炎;19、类风湿性关节炎;20、慢性活动性肝炎;21、原发性血小板减少性紫癜;22、多发性硬化症;23、重症肌无力;24、肝豆状核变性;25、多发性骨髓瘤;26、系统性硬化病;27、中枢神经系统脱髓鞘疾病;28、垂体瘤;29、克隆病;30、癫痫;31、慢性心力衰竭;32、阿尔茨海默病(老年痴呆);33、泛发型银屑病;34、慢性丙型肝炎;35、儿童脑瘫康复治疗(1-7岁);36、肺动脉高压;37、地中海贫血;38、慢性阻塞性肺疾病;39、恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床);40、植物人(家庭病床);41、晚期血吸虫病;42、尘肺病;43、普瑞德威利综合症(小胖威利症)。
    十四、大病保险(含特药)政策有哪些利好?
    答:城乡居民大病保险是在城乡居民基本医疗保险的基础上对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予补偿的政策,所指的“大病”是以医疗费用来确定的,而不是医学上的概念。一个自然年度内参保人患大病发生的高额医疗费用,经城乡居民基本医疗保险按规定报销后,个人负担的超过大病保险起付线以上部分的合规医疗费用就可列入大病保险按规定报销,其主要目的是减轻人民群众大病医疗费用负担。2018年我县城乡居民大病保险起付线为16000元,其中贫困人口(含特困、低保和精准扶贫对象)的起付线为8000元。参保人员在2018年1月1日至2018年12月31日期间个人负担的合规费用累计超过大病保险起付线以上的部分原则上分四段累计补偿:3万元(含)以内部分补偿50%,3万元以上至8万元(含)部分补偿60%,8万元以上至15万元(含)部分补偿70%,15万元以上部分补偿80%,年度累计补偿金额不超过20万元。按照关于落实《关于湖南省大病特药管理服务有关问题的通知》(潭人社函〔2016〕166号)文件精神,落实好大病保险特药支付。
    十五、城乡居民医保对特困人员的就医规定?
    答:参加城乡居民医保的特困人员(五保户、城市三无人员),因病住院首诊原则上应选择户籍所在地的基层医疗机构就近就医,确因病情需要转诊到县级定点医疗机构住院的,须按有关规定办理转诊手续(由乡镇定点医疗机构开具转诊单)。在县、乡两级定点医疗机构住院的,按照城乡居民基本医保、大病保险政策规定报销后的自负费用,由民政医疗救助资金按政策解决。
    十六、城乡居民医保及相关部门对贫困人员的政策倾斜有哪些?
    答:城乡居民基本医疗保险和大病保险制度对经相关部门核准认定的贫困人口实行适当政策倾斜。在城乡居民基本医疗保险方面,将参加城乡居民医保的建档立卡贫困人口、特困供养人员,(暂不适应于农村和城市低保对象,纳入建档立卡贫困人员除外),在各级定点医疗机构住院就医的政策范围内的医疗费用报销比例提高10%;在城乡居民大病保险方面,将建档立卡贫困人口、特困供养人员、城乡低保对象大病保险起付线降低50%;对参加城乡居民医保的农村建档立卡贫困人员,提高门诊统筹最高支付限额,最高基金支付限额为1500元/人/年;特困供养人员、城乡低保对象政策范围内的自负费用,按照民政部门医疗救助(涉及医疗救助的为民政部门,下同)政策规定比例救助,对民政部门认定的特殊慢性病予以500、300、200元的门诊救助(民政)。
    对重性精神病患者医保报销后,保内费用医疗救助按60%救助,对特困供养人员医保报销后,保内费用全额救助(民政);对罹患4类9种重大疾病、经相关部门核实核准、符合救治条件、纳入专项救治范围的贫困人口,经由基本医疗保险等各类保险以及医疗救助基金等渠道支付后,定点医疗机构再予以个人自负部分50%减免(卫计),对仍有困难的建档立卡贫困人口再由县财政予以兜底保障。
    十七、城乡居民终末期肾病报销政策?
    答:城乡居民终末期肾病(血液透析、腹膜透析)按病种包干及特殊病种费用结算的,政策范围内医疗费用支付比例从2018年2月1日起报销比例提高至80%,其自负的基本医药费用由医疗救助按70%救助(民政)。
    十八、尘肺病患者医保报销及医疗救助政策?
    答:对单纯尘肺、可行肺灌洗的尘肺、有并发症的尘肺、肺功能重度损伤的叁期尘肺病实行单病种管理,实行单病种包干总额费用控制,按限额标准的65%给予基本医疗保险报销,超过限额标准的医疗费用由医疗机构承担,未超过限额标准的按照限额标准执行;城乡居民基本医疗保险支付后的费用,由尘肺病农民工基本医疗救助资金和患者共同支付,其中属于建档立卡贫困户的自负的基本医药费用,救助资金按照100%的比例予以救助,其他符合条件的患者自负的基本医药费用,救助资金按照80%的比例予以救助,患者个人按费用标准的20%付费。救助资金补助不超过5000元/年/人。
    十九、生孩子有些什么待遇?
    答:对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助,平产最高补助标准为1300元,剖宫产最高补助标准为1600元,按单病种包干管理,在定点医疗机构实行即时结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。高危重症的标准参照原《湖南省高危重症孕产妇病种分类》进行鉴别。
    二十、患重大疾病能有哪些待遇保障?
    答:对儿童先心病、儿童白血病等24种疾病救治继续实行单病种定额包干结算,通过城乡居民医保基金与民政医疗救助资金、参保居民适当自付相结合的方式解决定额包干结算费用。
    二十一、要医保报偿了,该带哪些材料?
    答:普通疾病住院报销应提交的资料为社会保障卡或本人有效身份证。无有效身份证的(婴幼儿、儿童、青少年)可提供本人户口本。委托他人代办的,还应提供代办人的身份证原件并留存复印件。未在定点医疗机构即时结算的要带住院医药费收据(原件)、疾病诊断证明、出院小结、汇总型清单。大病保险、意外伤害、普通门诊和特殊病门诊、生育等按规定提供其他资料。
    二十二、异地就医报销有哪些新规定?
    答:异地安置参保人员凭安置地公安机关办理的有效居住证明(居住证、户口本或身份证)、转诊转院参保人员凭参保地经办机构确定的协议医疗机构出具的转诊转院证明、异地急诊参保人员在三个工作日内向参保地经办机构提交急诊病历、入院证明、社保卡或身份证复印件等,经参保地经办机构确认后,即可办理异地就医直接结算。可采取“智慧人社”APP等方式(需满足激活的社保卡条件)提供给参保地经办机构。为方便群众办事,县医保中心正推进平板或手机专用平台提供异地就医转诊服务。
    如暂无法满足上述条件的,外出务工、长期在外居住、转省外医疗机构治疗发生的政策范围内的住院费用,报湘潭县医保中心同意备案后,可按省内同级定点医院标准报销,如果没有申报备案的报销比例相应下降15%。因需要在省级医疗机构住院的带患者身份证和住院证到湘潭县人社局服务大厅1号窗口办理转诊审批手续,在出院时方可直接办理报销业务。