张掖市城乡居民基本医疗保险政策知识问答

    一、为什么要整合城乡居民基本医疗保险制度?

    答:整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福址的重大举措,对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。 城乡居民医保制度遵循全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,坚持以收定支、收支平衡、略有结余,个人缴费与政府补助相结合,实施住院统筹、普通门诊和门诊慢性特殊疾病补助、大病保险等相结合,筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应的原则,促进城乡居民医保工作健康发展。

    二、城乡居民基本医疗保险的参保人群是哪些?

    答:张掖市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员按法律法规,在所在县(区)参加城乡居民基本医疗保险。具体包括 : 各类全日制普通高等学校以及职业高中、中专、技校学生 ( 统称“大中专学生” ); 国家和省市规定的其他人员;新生儿应在出生 6 个月内及时办理参保缴费手续,从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。在规定时间内未办理参保缴费手续的,不享受城乡居民医保待遇。

    三、参加城乡居民基本医疗保险需提供哪些资料?

    答:具有本市户籍的城乡居民和婴幼儿、未入学的少年儿童,参保时须持本人居民身份证、户口簿和低保证等有效证件,城镇居民到户籍所在地街道(社区),农村居民到户籍所在地乡镇、村社按规定办理参保缴费手续?

    四、城乡居民基本医疗保险的缴费标准是多少?

    答:城乡居民基本医疗保险采取个人缴费和财政补助相结合的方式,其缴费标准根据国家、省市要求和全市经济发展水平、居民收入状况及医疗消费需求等情况综合确定,实行动态调整。 2018 年参保人员人均筹资额为 660 元,其中:个人缴费 180 元,各级财政补助 480 元。 1. 填写、确认《张掖市社会保障卡申领登记表》或《甘肃省社保卡个人信息采集确认表》;2. 按照《张掖市社保卡照片采集要求》提供申领人近期彩色照片电子版;

    五、城乡居民社会保障卡丢失如何办理挂失补办手续?

    答:城乡居民丢失社会保障卡,可选择口头和书面两种方式进行挂失。

    书面挂失:由持卡人携带本人有效身份证件到银行网点挂失金融账户,到参保地社保经办机构挂失社保账户。持卡人一经书面挂失后不能撤销。

    六、城乡居民与在职职工身份发生变化时如何转换参保类型?

    答:由城乡居民医保转为职工医保的,停止其城乡居民医保待遇。年度内享受的城乡居民医保待遇和职工医保待遇合并计算,但不得超过职工医保最高支付限额。住院期间不得互转身份;与用人单位解除劳动关系的,可按规定参加城乡居民基本医疗保险,也可以灵活就业人员身份参加职工医疗保险。参保人社会保障卡,参保人或委托人、继承人的身份证、户口簿;参保人死亡的,须提供医院或村(社区)出具死亡证明或者公安部门的户籍注销证明。

    七、暂未取得社会保障卡的城乡居民应如何就医?

    答:参保人员就医实行实名制管理,就医时需提供本人社会保障卡、身份证;暂未取得社会保障卡的,持身份证、户口簿或社保经办机构规定的其它凭证;新生儿提供出生医学证明。

    八、城乡居民普通门诊有哪些规定?

    答:城乡居民普通门诊实行“按人头付费”, 2018 年人均定额资金为 80 元 / 年,用于定点医药机构门诊就诊或购药,普通门诊不设起付线和报销比例,可结转使用,但不得抵顶下一年度个人缴费。报销比例:统筹区内一级、二级、三级定点医疗机构普通住院报销比例分别为 90% 、80% 、 75% ,跨市、跨省定点医疗机构普通住院报销比例均为 65% 。特殊人群中精准扶贫对象、民政救助对象和“两癌”妇女等身份重叠的,住院报销待遇不能叠加,按照就高不就低的原则执行。一个结算年度内,符合支付范围的住院和门诊费用,统筹基金累计最高支付限额为 8 万元。

    九、城乡居民使用中医药有哪些优惠政策?

    答:住院治疗期间运用中医适宜技术和使用中药材所发生的符合规定的费用,一级定点医疗机构的全额报销,二级、三级定点医疗机构的支付比例各提高 10 个百分点。

    十、城乡居民可享受基本医疗保险门诊慢性特殊疾病待遇吗?

    答:城乡居民可享受基本医疗保险门诊慢性特殊疾病待遇,门诊慢性特殊疾病病种共有四大类 36 种。Ⅰ类( 7 种):慢性肾衰竭透析治疗(腹膜透析、血液透析),血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗,再生障碍性贫血;Ⅱ类( 8 种):苯丙酮尿症( 18 岁及以下儿童),脑瘫,精神分裂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),慢性心力衰竭,强直性脊柱炎,重症肌无力;Ⅲ类( 14 种):脑出血及脑梗塞恢复期,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),风湿(类风湿)性关节炎,慢性阻塞性肺气肿及肺心病,椎间盘突出,慢性盆腔炎及附件炎,高血压病(Ⅱ级及以上),糖尿病伴并发症,耐药性结核病,癫痫,甲亢,克山病,大骨节病,布鲁氏菌病;Ⅳ类( 7 种):黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾,普通肺结核。

    十一、城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病怎样申报办理?如何报销?

    答:符合病种申报条件的参保人员,于每年 1-3 月向户籍所在地街道的社区卫生服务中心、乡镇卫生院申报。申报时需填写《张掖市城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》,并提交近三年该申报病种在二级及以上医院的住院病史和相关诊断文书、化验单与检查报告单。申报资料需由专家组进行审核认定,审核结果面向社会公示 7 天,公示无异议的,自 1 月 1 日起纳入城乡居民医保门诊慢特病补助范围,享受门诊慢特病待遇。申报Ⅰ类 7 种和Ⅱ类苯丙酮尿症( 18 岁及以下儿童)门诊慢特病的参保人员,不受申报时限限制,可随时向所在县区社保经办机构申报认定,享受相关待遇。城乡居民门诊慢特病报销不设起付线,按病种设置最高支付限额。在相应病种年度限额内按 70% 报销;精准扶贫建档立卡对象相应病种在限额内全额报销。

    十二、城乡居民怎样办理异地就医备案手续?

    答:外出务工或长期在外居住的城乡居民参保人员,须在参保地社保经办机构办理备案手续。办理备案手续的,从办理之日起满 30 日住院的,费用执行统筹区内相应级别定点医疗机构住院报销政策;未满 30 日住院的,费用执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策。未办理备案手续的,在执行跨市、跨省定点医疗机构住院报销政策的同时,报销比例降低 10 个百分点。

    十三、城乡居民办理了异地就医备案手续后,又回到原参保地该怎么办?

    答:已办理异地居住备案参保人员返回参保地阶段性居住或长期居住的,应及时向社保经办机构提出书面申请,自批准之日起享受统筹区内医疗待遇,同时取消其异地就医医疗待遇;再次回异地居住的,需重新办理异地居住备案手续。 办理了登记备案在异地就医不能即时结算时,应及时向就诊医院查询原因,先全额垫付,再回参保地报销。

    十四、城乡居民发生意外伤害怎么报销?

    答:城乡居民参保人员在生产生活中发生意外伤害且无他方责任和他方赔偿的、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤的,纳入城乡居民医保支付范围。年度累计支付限额为 1.5 万元。

    十五、城乡居民在就医过程中,如发现医药机构有违规行为怎么办?

    答:城乡居民在就医过程中,如发现医药机构有违规行为,可向当地社保经办机构监督举报,社保经办机构对违规行为将严格按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法》予以处罚。

    十六、哪些人群能够享受城乡居民大病保险补偿政策?

    答:已经参加全市城乡居民医保的参保对象,享受城乡居民医保住院报销和门诊慢特病待遇后,均可按规定享受大病保险政策。意外伤害:在 2015 年 1 月 1 日以后发生的无第三方责任的意外伤害而住院的患者,经基本医保报销后的费用,纳入大病保险报销,无第三方责任的意外伤害大病保险年度内最高报销 2 万元。大病保险再报销政策:经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后,对城乡居民个人自负合规医疗费用超过 3 万元以上的部分(不含 3万 元),大病保险再次给予按比例分段递增报销。报销比例为: 0-1 万元(含 1 万元)报销 80% ; 1-2 万元(含 2 万元)报销 90% ; 2-5 万元(含 5 万元)报销 95% ;超过 5 万元报销 98% 。报销金额上不封顶。