怀远县城乡居民医保“住院补偿”政策解读2018版

    (一)普通住院补偿

    1、省内医疗机构

    (1)起付线

    医疗机构起付线,继续按照2017年规定标准执行,但最低不少于100元,最高不超过3000元。

    新增注册登记类协议医疗机构,在没有基础数据以前,省级三级、二级暂分别按照2000元、1500元,市级三级、二级、一级分别按照1500元、1000元、500元,县级三级、二级、一级分别按照900元、600元、400元设置起付线。

    新增注册登记类但未签订协议医疗机构,按照当次住院费用×25%设置起付线,最高不超过2万元。

    建档立卡农村贫困人口在县域内乡镇卫生院、县级医院、市级医院、省级医院住院治疗的,起付线分别按100元、300元、500元、1000元设定。建档立卡农村贫困人口符合基本医疗保险免起付线的人群继续享受免起付线的待遇。

    多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿,不设起付线。重点优抚对象、低保对象、建档立卡农村贫困人口免除参保年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗、血液病患者、脑瘫康复治疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(预警医院除外)。

    (2)补偿比例

    在省内五类医疗机构普通住院的可报费用的补偿比例见下表:

    医疗机构分类

    Ⅰ类

    Ⅱ类

    Ⅲ类

    Ⅳ类

    Ⅴ类

    住院起付线

    ≥100

    ≥400

    ≥500

    ≥700

    ≥800

    政策性

    报销比例

    90%

    85%

    80%

    75%

    55%

    注:1、对使用“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“城乡居民药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合城乡居民医保补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、根据(皖卫中医药〔2010〕24号)文件要求,县中医院门槛费在省农合办公布标准的基础上降低100元执行。

    ‚参保居民住院实际补偿金额计算方法:第一步计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比,如达不到40%,按“保底补偿”有关规定执行(详见后述)。在Ⅴ类医疗机构住院的及意外伤害患者不实行保底补偿。

    ƒ参保居民到县外省内非即时结报定点医疗机构可报费用按住院医药费总额的15%予以扣除后录入大项,政策范围内医药费用补偿比例参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行。县外省内医疗机构住院治疗的,按省农合办已公布的住院起付线执行,低于1000元的,按1000元标准设置起付线;高于1000元的,按实际公布值设置起付线。

    ④鼓励参保居民参加家庭医生签约服务,对签约服务参保患者,在县域内定点医疗机构住院,城乡居民医保基金补偿比例提高5%(不包括按病种付费)。

    ⑤建档立卡农村贫困人口年度内县域医疗机构政策性报销比例95%。

    (3)住院保底补偿

    保底补偿是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y,则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额。县域内Ⅰ、Ⅱ类医疗机构住院医药费用实行保底补偿,保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿(表3)。

    表3:Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例(Y值)

    住院费用段

    5万元以下段

    5-10万元段

    10万元以上段

    保底补偿比例

    40%

    50%

    60%

    有关说明:

    保底补偿,不受新农合药品目录、诊疗项目等限制。

    ‚Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

    ③建档立卡农村贫困人口在乡镇卫生院、县级医院、市级医院、省级医院住院的合规医药费用分别按照80%、70%、65%和60%进行保底补偿。

    2、省外医疗机构

    参保居民到省外非预警医疗机构住院治疗的,可报费用按住院医药费总额的15%予以扣除后录入大项,政策范围内医药费用补偿比例参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行。同时执行分段保底补偿政策,即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%。按照就高不就底原则,上述两种方法较高测算补偿额作为实际补偿额。

    (1)省外非预警医院住院补偿。一律按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。

    (2)省外非预警医院(非即时结报)发生的特需医疗费用、新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目单价超过5000元以上的费用、器官源和组织源费用、非《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目费用、非真实合理医疗费用等不纳入保底补偿计算基数。

    (3)对于已经实行按病种付费的病种,可探索按照新农合基金支付省内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿。

    (4)省外预警医院住院补偿。参保居民到预警医院住院,首次申报住院补偿时,应履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参保患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前,其真实合理的住院费用按照(住院医药费用-起付线)×40%给予补偿,住院起付线分次计算,起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往预警医院住院的,城乡居民医保基金不予补偿。省外预警医院住院一切医药费用,均不计入城乡居民大病保险合规费用范围(首次住院除外)。

    3、跨省转诊患者通过国家新农合平台实现联网即时结报的普通住院补偿。

    经国家新农合平台开展跨省即时结报的,执行就医地诊疗、材料和药品等医保目录,执行全省统一的补偿政策。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元,最高不超过2万元。按照定点医疗机构所在省的新农合或城镇居民基本医保报销目录由医疗机构HIS系统自动计算可补偿费用(即政策内费用)。政策内报销比例定为60%,即补偿额=(可补偿费用-起付线)*60%。同时执行分段保底补偿政策,即按照起付线至5万元间费用保底补偿比40%、5万元至10万元间费用保底补偿比45%、10万元以上费用保底补偿比50%。按照就高不就低原则,上述两种方法以较高的测算补偿额作为实际补偿额。

    4、封顶线

    参保患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额40万元(不含大病保险补偿)。

    (二)住院分娩补偿

    参保产妇住院分娩(含手术产)定额补助900元。妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

    (三)按病种付费住院补偿

    实行临床路径协同按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目限制,城乡居民医保基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年城乡居民医保基金封顶线计算基数。省、市级按病种付费病种、定额、支付比例参照省、市按病种付费相关文件执行,县级和乡镇级按病种付费补偿政策按原政策规定执行。

    (四)意外伤害住院补偿

    1、对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒等),城乡居民医保基金不予补偿。

    2、非他方责任意外伤害,凭本人承诺书以及乡(镇)、村委会证明材料,其住院医药费用中的可补偿费用扣除起付线以上的部分,按40%的比例给予补偿,单次封顶线2万元,不实行保底补偿。再次住院发生的医疗费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

    3、对各种气管支气管异物、生产性农药中毒、无明显他方责任烧烫伤、药物过敏反应按正常疾病给予补偿,对五保户、16周岁以下及70周岁以上参保居民无明显他方责任意外伤害按正常疾病给予补偿。

    4、见义勇为或救灾救援,造成意外伤害住院的,按疾病住院补偿政策执行,同时须提供县级或县以上人民政府相关部门出具的证明。