阜新地区最新最全最有用的医保报销政策解读

    阜新地区基本医保报销比例解读

    阜新地区城镇职工医保

    转外报销比例有变化,新政策在后面解读

    城镇职工基本医保最高理赔限额6.5万元,超过部分由商业保险公司赔付,赔付比例80%,最高赔付限额15万元!

    就是俗话说的21.5万封顶!

    阜新地区城镇居民医保

    阜新地区最新最全最有用的医保报销政策解读1.png

    转外报销比例有变化,新政策在后面解读

    城镇居民医保患者年内多次住院,累计合规自负部分超过1.1万元,之后由商业保险公司赔付,赔付比例60%,暂时无封顶

    市医报外转新政策

    一、到省内下列医院就医的参保患者,到医保经办机构备案,开通网络结算系统后,可直接到转入医院进行住院治疗:

    中国医科大学附属第一医院

    中国医科大学盛京医院

    辽宁省肿瘤医院

    辽宁省军区总医院

    辽宁省人民医院

    中国人民解放军463医院

    中国人民解放军202医院

    二、患有血液病,器官移植 心脏瓣膜手术以及神经系统肿瘤( 垂体瘤、脑膜瘤、颅内肿瘤)手术治疗的参保患者,到医保经办机构备案后,可直接到下列转入医院进行住院治疗:

    中国人民解放军总院

    中国人民解放军第302医院

    北京协和医院

    北京阜外医院

    中国医学科学院(天津)血液病医院

    三、转往市外其他医院就医的参保患者,需到具有办理转外就医资格的定点医疗机构办理转外就医手续,到医保经办机构备案后,方可到转入医院进行住院治疗。

    定点医疗机构办理转外就医手续时,应遵循先省内后省外的原则。

    1 、转外就医的标准

    符合下列标准之一的参保人员,可按规定申请办理转外就医:

    ( 1)患有经我市三级及专科医院未能确诊的疾病;

    ( 2)患有经我市三级及专科医院已确诊但因本市缺乏相应的医疗设备或专业医务人员不能诊治的疾 病;

    ( 3)病情危、急、重需转院抢救的患者。

    2、具有办理转外就医资格的定点医疗机构 :

    阜新市中心医院

    阜矿(集团)有限责任公司总医院

    阜新市第二人民医院(阜新市妇产医院)

    阜新市中医院(限中医骨科及中医肾病)

    阜新市第三人民医院(限传染性疾病)

    阜新市第四人民医院(限精神类疾病)。

    四,转外、急诊非定点就医起付标准和统筹基金支付比例

    1。起付标准:转往省内医院就医的起付标准为1500元/人次;转往省外医院就医的起付标准为2500元/人次。

    2、统筹支付比例:城镇职工基本医疗保险参保人员转往省内就医的统筹支付比例为65%;转往省外就医的统筹支付比例为60%。城镇居民医疗保险参保人员转往省内就医的统筹支付比例为55%,转往省外就医的统筹支付比例为50%。

    新农合报销比例

    级别

    分段

    补偿比例

    说明

    市内(乡级)

    A段:

    0-500

    45%

    市内跨统筹区域就医,各级各段补偿比例下调20%

    B段:

    500-3000

    85%

    C段:

    >3000

    75%

    市内

    (县级)

    A段:

    0-1000

    40%

    B段:

    1000-5000

    75%

    C段:

    >5000

    65%


    级别

    分段

    补偿比例

    说明

    市内(市级)

    A段:

    0-2000

    35%

    未经转诊的,各级各段补偿比例下调20%

    B段:

    2000-7000

    60%

    C段:

    >7000

    50%

    市外(省内、省外)

    A段:

    0-5000

    30%

    B段:

    5000-20000

    40%

    C段:

    >20000

    30%

    农合住院报销比例说明:

    阜新市中心医院是市级新农合定点医疗机构住院报销比例为

    级别

    分段

    补偿比例

    说明

    市内(市级)

    A级:

    0-2000

    35%

    未经转诊的,各级各段补偿比例下调20%

    B级:

    2000-7000

    60%

    C级:

    >7000

    50%

    举例说明如下:

    一、有转诊单(由县乡医院至中心医院的转诊单):

    您本次住院总费用为8154.13元,其中丙类不可报销费用为121.05元,则可进入报销金额为8154.13-121.05=8033.08元,则按照分段原则分为:

    阜新地区最新最全最有用的医保报销政策.png

    本次住院总费用为8154.13元,其中121.05元为不可报销金额,最终报销金额为700+3000+516.54=4216.54元,自己花费3937.59元。

    二、无转诊单:各级各段补偿比例下调20%

    级别

    分段

    补偿比例

    市内(市级)

    A段:

    0-2000

    35%-20%=15%

    B段:

    2000-7000

    60%-20%=40%

    C段:

    >7000

    50%-20%=30%

    您本次住院总费用为:8154.13元,其中丙类不可报销费用为121.05,则可进入报销金额为8154.13-121.05=8033.08元,则按照分段原则分为:

    阜新地区最新最全最有用的医保报销政策解读3.png

    本次住院总费用为8154.13元,其中121.05元为不可报销金额,最终报销金额为300+2000+309.92=2609.92元,自己花费8154.13-2609.92-121.05=5423.16元。

    三、大病补偿比例为:

    限额内费用不分段,报销比例为合规住院费用的70%,限额外的费用按普通住院分段补偿标准执行。非转诊降低20%:限额内费用不分段,报销比例为合规住院费用的50%,限额外的费用按普通住院分段补偿标准执行。

    四、贫困居民的住院补偿标准在正常比例基础上提高5%

    五、卫生材料除新农合明确不予支付的,全部纳入新农合补偿范围。补偿范围内的卫生材料费占住院总费用25%以内,按相应规定报销,超过25%的,超出部分自费支付。

    解释两个名词:

    1、起付标准(俗称门槛费):医疗费达到这个限额之上才能报销,没有达到起付标准的都是自己负担。

    2、报销85%:报销85%={总住院费用—起付标准—医保目录外费用(丙类项目自己负担)—自己先行自负部分(超限价的床位费,乙类自己先行负担费用)}*85%。

    这也是虽然政策报销85%,但是实际老百姓就医报销常常低于85%的原因。