娄底市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理实施细则

    按照省厅部署,我市从2018年1月1日起实行《娄底市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理实施细则》,现将文件解读如下:

    一、出台该文件的背景和必要性
    为完善我市基本医疗保险制度政策体系,保障参保人员门诊基本医疗需求,规范城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗管理,按照深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的总体要求,根据《湖南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》(湘人社发〔2017〕94号)、《娄底市城乡居民基本医疗保险实施办法》(娄政发〔2016〕20号)等文件精神,结合我市实际,制定该文件。

    二、关于门诊统筹资金的筹集

    门诊统筹资金筹集不需要城乡居民额外缴费,所需资金在城乡居民医保基金中提取,标准按当年度城乡居民医保基金总额的7%左右提取,单独列账管理。2018年城乡居民医保普通门诊筹资暂按50元/人.年提取。


    三、关于门诊统筹资金的支付标准和限额

    城乡居民医保门诊统筹资金支付标准为:①村卫生室的支付比例为70%;②乡镇卫生院、社区卫生服务中心的支付比例为60%。参保居民在选定基层医疗卫生机构就诊时,门诊统筹的起付线为10元,次均门诊费用限额不超过100元,一个结算年度内,参保居民发生的政策范围内门诊医疗费用最高支付限额为600元。已经与家庭医生签约并由基本医疗保险支付费用的居民,按实际用于普通门诊统筹的资金比例相应确定其门诊医疗费用最高支付限额。

    四、参保居民如何享受门诊统筹待遇
    1.参保居民在缴纳基本医疗保险费时,要在各县市区公布的定点基层医疗卫生机构名单中自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊定点医疗服务机构,原则上一年一定。如未选择、登记,则默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心(不具备定点条件的除外)为其门诊定点医疗服务机构。参保居民未办理变更登记的,自动续期。
    2.参保居民在定点基层医疗卫生机构就诊时,必须出示参保身份证明(社会保障卡或居民身份证),自觉遵守城乡居民医保的政策规定,按要求在娄底市城乡居民医保普通门诊台账上签名认可,并留下联系电话。

    3.参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用,只需支付按政策规定的个人负担部分;应由门诊统筹资金支付的部分,由城乡居民医保经办机构与定点基层医疗卫生机构定期结算。

    五、门诊统筹资金的支付范围

    1.村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务(含基本药物、中医药、民族医药);

    2.乡镇卫生院、社区卫生服务中心按照分级诊疗服务功能定位提供的、符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊医疗服务(含基本药物、中医药、民族医药);

    3.一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分;

    4.参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本医疗服务;

    5.经省人力资源和社会保障厅研究纳入支付范围的其他费用。

    六、基层医疗卫生机构如何开展门诊统筹服务

    1.由城乡居民医保经办机构根据基层医疗卫生机构的服务能力、参保居民就医意愿、是否与上级医院建立协作关系等因素确定门诊统筹定点医疗服务机构,统一公布,动态管理,并与门诊统筹定点基层医疗卫生机构签订门诊统筹医疗服务协议。

    2.定点基层医疗卫生机构医务人员必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认,并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则,为参保居民提供必要的基本医疗服务。而对于定点的村卫生室,则明确要求做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录,并建立门诊台账。

    七、各县市区根据实际实行门诊家庭账户或普通门诊统筹

    考虑到城乡居民医保制度刚刚整合,实行门诊统筹的条件尚不成熟的县市区,可因地制宜暂时实行门诊家庭账户,但要积极创造条件,力争2019年全面实行普通门诊统筹。门诊家庭账户的划拨标准与普通门诊统筹资金的标准保持一致,要切实加强资金的规范管理,门诊家庭账户资金只能用于支付家庭成员在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用或住院自负费用,不得用于冲抵年度筹资个人缴费部分。