华池县2018年度城乡居民基本医疗保险补偿政策

    2018年起,原城镇居民基本医疗保险与原新型农村合作医疗保险制度整合为城乡居民基本医疗保险,以下简称“城乡居民基本医疗保险”,感谢您对华池县城乡居民健康保障局工作的支持!为了保障您的合法权益,使看病医药费用能够及时得到报销,您需要了解和关注2018年的医保新政策。
    一、参保范围及筹资标准:我县行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员,具体包括农村居民和城镇非从业居民(含大中专学生、中小学生、学龄前儿童、婴幼儿)以及国家、省、市规定的其他人员。2018 年按每人 180 元标准缴费,其中大中专院校、中等职业学校学生及中小学在校学生参保按每人 100元标准缴费。登记缴费期为每年 1 月 1 日至 12 月 31 日,参保人员按年度一次性缴清参保费,于次年 1 月 1 日至 12 月 31 日享受城乡居民医保待遇。
    二、医保不予报销的范围:应当由公共卫生经费负担的;非定点医疗机构就医的;自杀、自残(精神病除外)的;斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;出国出境就医的;非治疗性的整容、美容、矫形、胚胎移植、保健、按摩、减肥、增胖、增高等发生的非疾病类治疗费用;突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;按有关规定不予支付的其它情形。
    三、报销标准:
    住院报销:参保人员住院治疗,符合“三个目录”的医疗费用按下列标准报销:
    (1)在本市一级(或相当一级)定点医疗机构住院的,起付线为 200 元,起付线以上部分费用按照 90%比例报销,单次封顶线为1 万元。
    (2)在本市二级(或相当二级)定点医疗机构住院的,起付线为 400 元,起付线以上部分费用按照 80%比例报销,单次封顶线为2 万元。
    (3)在本市三级(或相当三级)定点医疗机构住院的,起付线为 800 元,起付线以上部分费用按照 70%比例报销,单次封顶线为3 万元。
    (4)在市外三级定点医疗机构住院的,起付线为 3000 元,起付线以上部分费用按照 60%比例报销,单次封顶线为 3 万元;在市外二级定点医疗机构住院的,起付线为 1000 元,起付线以上部分费用按照70%比例报销,单次封顶线为 2 万元;在市外一级定点医疗机构住院的,起付线为 500 元,起付线以上部分费用按照 80%比例报销,单次封顶线为 1 万元。
    参保人员各项基本医疗保险报销叠加后,基本医疗保险报销额不得超过医疗总费用的 90%,住院医疗费用年度累计补偿金额不超过 10 万元。
    门诊报销:普通门诊每人每年补偿最高额度为50元,年度不结转;普通门诊费用补偿实行零起付线,补偿比例在县、乡(社区)、村定点医疗机构均为100%,当日每人门诊补偿封顶额为50元,现场予以补偿。
    四、重大疾病报销政策:
     51 种重大疾病实行单病种限额费用管理,按合规医疗费用的 75%补偿,不设起付线,不计入当年住院医疗费用报销封顶线计算基数。建档立卡贫困人口和妇女宫颈癌、乳腺癌患者的住院合规费用报销比例在基本补偿标准基础上提高 10%,
    51种重大疾病:1、急性早幼粒白血病(≤18岁的儿童)、儿童低危急性淋巴细胞白血病(≤18岁的儿童)、儿童中高危急性淋巴细胞白血病(≤18岁的儿童)2、儿童单纯性先天性心脏病(≤18岁的儿童)、儿童复杂性先天性心脏病(≤18岁的儿童)3、中重度传导性神经性耳聋(听觉植入,听力重建)4、乳腺肿瘤(四级手术)5、宫颈肿瘤(四级手术)6、重性精神病,精神分裂症、躁狂症、焦虑症、抑郁症、强迫症、创伤后应急障碍、脑器质性精神障碍、精神发育迟滞7、血友病8、慢性粒细胞白血病9、肺部肿瘤(四级手术)、支气管肺癌10、食道肿瘤(四级手术)11、胃部肿瘤(四级手术)12、急性心肌梗塞(介入)13、脑梗死、脑出血14、结肠肿瘤(四级手术)15、直肠肿瘤(四级手术)16、儿童脑瘫,重度患儿(≤18岁以下)17、肝肿瘤(器官移植除外)(四级手术)18、胰腺肿瘤(四级手术)19、恶性淋巴瘤,(普通放、化疗)20、胆囊恶性肿瘤(四级手术)、胆管恶性肿瘤(四级手术)21、多器官功能障碍综合症(MODS)22、肝硬化(失代偿期)23、急性重症胰腺炎24、甲状腺肿瘤(四级手术)25、卵巢恶性肿瘤(四级手术)26、脑肿瘤(四级手术)27、前列腺肿瘤(四级手术)28、骨与软组织恶性肿瘤(四级手术)29、子宫内膜恶性肿瘤(四级手术)30、先天性心脏病(成人)(四级手术)31、膀胱肿瘤(四级手术)32、主动脉夹层和主动脉瘤(介入)、单侧下肢动脉硬化闭塞症(介入)、下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞(介入)33、极低出生体重儿34、超极低出生体重儿35、重症肺炎36、休克37、儿童哮喘持续状态(≤18岁的儿童)38、妊娠期高血压疾病(子痫前期重度)39、产后出血(介入手术)40、胎盘植入(,完全性前置胎盘)41、急性肾功能衰竭42、慢性肾功能衰竭43、肾脏肿瘤(四级手术)44、妊娠期血小板减少症45、人工关节置换术(单侧)46、病毒性脑炎(重症)47、化脓性脑膜炎(重症)48、头颈部恶性肿瘤(四级手术)49、肾上腺肿瘤(四级手术)50、新生儿先天性消化道畸形、51、克山病。
    五、转诊转院制度:
    除分级诊疗病种外的住院患者,住院治疗实行首诊负责制,首次接诊医院要认真负责地为入院城乡居民提供诊疗服务。需转诊至其他相关医院治疗时,须向参保患者说明情况,由参保患者本人申请,医院办理相关手续后,方可转往相关医院就医。急、危、重症患者可以就近选择定点医疗机构就医,报销时只需提供急诊证明。在外探亲期间或外出务工等长期异地居住参保人员,不符合异地就医直接结算的患者,因患突发性疾病需在所在地定点医疗机构救治时,要在入院 5 个工作日内告知参保县的健康保障机构办理住院登记手续,报销时需提供务工证明或暂住证明,否则医保基金不予支付。申请报销医疗费时须提供住院发票、诊断证明、出院证明、费用清单及身份证、病历复印件等资料。
    六、异地就医报销制度:
    异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员4类参保人群,可以执行跨省异地就医住院医疗费用直接结算,但需到县健康保障局办理异地就医备案登记,办理时需要提供以下材料:本人《户口簿》或暂住证或临时居住证复印件一份,本人社会保障卡或金穗惠农卡(正反面)复印件一份,如需委托人签名,需提供参保人签名的委托书等资料。