生育保险医疗费用报销业务办理指南

    一 生育保险就医和医疗费用结算流程
    职工生育、实施计划生育手术执行本市基本医疗保险规定的定点医疗机构就医办法。参保人员可以到个人选定的综合类定点医疗机构和本市所有的中医类、专科类和A类定点医疗机构就医,也可以在市计划生育行政部门批准的计划生育生殖健康技术服务中心就医(按一级定点医疗机构的限额支付)。

    生育保险参保人员住院就医时执行持卡就医实时结算。参保人员在住院分娩时应提供社保卡或《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》(简称《领卡证明》)、《北京市生育服务证》或本市居住地街道办事处、乡(镇)计划生育行政部门签发的《北京市外地来京人员生育服务联系单(生育保险专用)》(简称《联系单》);或者《北京市生育登记服务单》(原件)、《北京市再生育确认服务单》(复印件)、《北京市流动人口生育登记服务单》(复印件)、《北京市流动人口再生育确认服务单》(复印件)。

    参保人员在以下几种情况下就医的,医疗费用由参保人员全额垫付后再交用人单位汇总,用人单位汇总后交区社保中心办理手工报销手续。

    1.因产前检查发生的门诊医疗费用;                    
    2.因计划生育手术发生的门(急)诊医疗费用(放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术等);
    3.住院计划生育手术前门诊相关检查的医疗费用; 4.单位欠费期间的住院医疗费用;
    5.未持社保卡急诊住院的医疗费用;   
    6.在外地发生符合规定的生育保险医疗费用。

    受理窗口——区社保中心医保综合业务受理科(医保业务大厅⑧号、⑨号窗口)
    受理时间:工作日上午8:30-12:00,下午1:00-5:30(季节变化可能有所调整,以社保中心对外公布时间为准)。
    提交申报材料15个工作日之后,可凭《社保登记证》到受理窗口领取报销明细表
    退单窗口——如申报材料存在问题,请到医保业务大厅二楼11号窗口领取退单

    二 生育保险医疗费用支付范围及标准
    生育保险执行北京市基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定。

    1.生育医疗费用
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    2.计划生育手术项目
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    *(定额/限额)*:住院费用如持卡就医实时结算,对定点医疗机构按标准定额支付;如由参保人员全额垫付后手工报销,对参保人员按标准限额支付。

    3.费用加收
    ⑴ 分娩每增加1胎,费用在该分娩支付标准的基础上增加10%。
    ⑵ 参保人员在门诊或住院进行人工流产术的同时取出(放置)宫内节育器的,可加收其手术费的30%。如属于放置宫内节育器的还可加收节育器费149元。
    ⑶ 高危人工流产费用(项目如下)在人工流产手术支付标准基础上加收手术费的30%。(剖宫产术后1年内再次妊娠、子宫下段妊娠、瘢痕子宫妊娠、哺乳期妊娠、早孕合并生殖器畸形)。

    4.按项目付费的几种情况
    (1)以下2种情况的计划生育手术的住院医疗费用按照项目付费
    ①输卵管、输精管复通手术的医疗费;
    ②宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者。
    (2)以下9种情况的分娩当次的医疗费用按照项目付费
    ①重度贫血:Hb﹤8g/dl  ②血小板﹤8万/mm  ③产科出血量﹥500ml   ④心脏疾病伴心功能不全  ⑤高血压疾病伴先兆子痫、子痫  ⑥糖尿病需要胰岛素治疗  ⑦急性脂肪肝  ⑧甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低  ⑨产褥期感染

    5.医事服务费

    医事服务费需单独填写具体张数及金额,请一次性提供计划生育手术或产前检查期间所有医事服务费票据。

    三 生育保险医疗费手工报销申报材料

    ※温馨提示:
    ①为了您顺利办理医疗费用手工报销手续,请分别申报门诊、住院等不同就医方式的医疗费用(需分别提供申报材料);
    ②手工报销的业务表单(含样表)电子版可登录电子邮箱下载,自行打印使用。 
    邮箱地址:cpyb2013@163.com
    密码:cp123456
    请勿修改邮箱的登录密码及其他邮箱内容,谢谢!
    欢迎使用邮箱中的“生育费用手工报销表单填写辅助工具”,方便填表。

    1.产前检查医疗费用(门诊)
    (1)《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》;
    (2)《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》;
    (3)收费票据;               
    (4)处方底方;           
    (5)检查、治疗费用明细;
    (6)医学诊断证明书(复印件)(应注明末次月经日期、分娩方式、分娩日期等内容);
    (7)《北京市生育服务证》复印件或《北京市外地来京人员生育服务联系单(生育保险专用)》复印件;《北京市生育登记服务单》(原件)、《北京市再生育确认服务单》(复印件)、《北京市流动人口生育登记服务单》(复印件)、《北京市流动人口再生育确认服务单》(复印件);
    (8)婴儿出生医学证明复印件、死亡或流产证明复印件;
    (9)定点医疗机构等级证明★(异地就医人员需提供此证明)。

    2.计划生育手术医疗费用(门诊)
    (1)《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》;
    (2)《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》;
    (3)收费票据;   
    (4)处方底方(急诊需提供急诊处方底方);   
    (5)检查、治疗费用明细;
    (6)医学诊断证明书(复印件)(应注明手术名称、手术日期等内容);
    (7)急诊证明(提供以下任何一项即可:盖有急诊章的急诊诊断证明书、盖有急诊章的急诊病历、盖有急诊章的急诊科处方、盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方);
    (8)结婚证复印件;    
    (9)定点医疗机构等级证明★(异地就医人员需提供此证明)。

    3.住院医疗费用(分娩、计划生育手术)
    (1)《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》;
    (2)《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》;
    (3)收费票据;    (4)住院费用汇总明细清单;
    (5)出院诊断证明(复印件)(应注明末次月经日期、分娩方式、分娩日期等内容);
    (6)急诊证明(急诊未持卡患者提供,需明确入院途径为急诊入院);
    (7)结婚证复印件(计划生育手术);
    (8)《北京市生育服务证》复印件或《北京市外地来京人员生育服务联系单(生育保险专用)》复印件(分娩);《北京市生育登记服务单》(原件)、《北京市再生育确认服务单》(复印件)、《北京市流动人口生育登记服务单》(复印件)、《北京市流动人口再生育确认服务单》(复印件);
    (9)婴儿出生医学证明复印件、死亡或流产证明复印件;
    (10)定点医疗机构等级证明★(异地就医人员需提供此证明)。

    ★特别提示★:上述“异地定点医疗机构等级证明”必须注明是否属于当地医保定点医疗机构、医院级别等内容。

    四 其他注意事项

    1.下列生育、计划生育手术医疗费用生育保险基金不予支付:不符合国家或者本市计划生育规定的;不符合本市基本医疗保险就医规定的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用等。

    2.医保已实时结算的医疗费用单据不能再向生育保险申报报销。尤其是怀孕期间因病就医发生的医疗费用应按基本医疗保险相关待遇报销,请参保人员在定点医疗机构持卡就医实时结算,比如妊娠高血压、糖尿病、贫血等。

    3.生育职工在住院就医时请务必出示社保卡或《领卡证明》、《生育服务证》或《生育登记服务单》等材料,以确保待遇的正常享受。享受待遇的生育职工在持《领卡证明》期间在定点医疗机构住院分娩或计生手术,需持《领卡证明》及相关证明材料就医,符合规定的住院费用可实时结算。

    4.生育职工因新参保、单位变更等原因产生全额垫付医疗费用,需隔月申报手工报销。

    5.请一次性提供当次计划生育手术或产前检查期间所有医疗费用票据,含全部医事服务费票据。

    6.请参保人员就医时注意处方、票据上的姓名、日期是否正确,各种医疗费用材料上的印章是否齐全、清晰,比如×××医院收费专用章、诊断专用章、急诊专用章等,姓名错误、日期不符、印章缺失或模糊的票据将无法办理报销手续。
    用人单位在接收单据的时候注意票据的姓名与参保人姓名是否一致,收费票据与处方、明细单是否相符等;手工报销《申报表》和《明细表》需加盖参保单位印章。

    7.全市定点医疗机构信息可以登录北京市人力社保局网站查询(www.bjrbj.gov.cn)。
    19家A类定点医疗机构名单:北大人民医院,北大第一医院,北大第三医院,北大首钢医院,同仁医院,协和医院,友谊医院,宣武医院,积水潭医院,广安门医院,健宫医院,良乡医院,朝阳医院,大兴区人民医院,北京中医医院,中日友好医院,天坛医院,石景山医院,北京世纪坛医院。

    8.退休人员实施计划生育手术的医疗费用,参加医保的由基本医疗保险基金按规定支付。

    9.参保人员如需留存医疗费用单据复印件,请申报前自行复印,以方便您办理其他手续使用。
    参保人员如需查询(复印)医疗费用报销业务档案,需持本人有效身份证件(原件+复印件)前来办理;参保人员委托他人查询医疗费用报销业务档案的,被委托人需持本人和参保人员有效身份证件(原件+复印件)、书面委托材料前来办理。

    10.未尽事宜按北京市生育保险有关规定执行,如有政策变动,以最新政策为准。
     
    特别说明:
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    医疗保险科(生育保险相关政策等):69728625
    基金支付科(生育津贴等待遇支付):69714281
    生育医疗费用报销
    业务受理科(接收单据):69747671
    离休工伤生育费用审核科(费用审核):69747838 
    区社保中心咨询电话:69746688