2018苏州市职工医疗保险报销细则

    以苏州地区为例:

    首先两个名词解释一下

    自负费用:是指属于医保报销范围内的医药费在医保报销完剩余部分,需要自己负担,比如合规费用社保报销90%,那10%就是自负费用

    自费费用:是医保报销范围外的,如进口药,全部费用都得自己掏钱(若医保个人账户大于6000,6000以上的部分是可以抵冲自费的)

    01门诊如何报销?

    苏州市区&园区
    职工基本医疗保险 门诊自负累计 门诊补助限额 补助比例
    定点医院 定点社区
    在职人员 600 4000 60% 80%
    退休人员 400 4800 70% 90%


    (1)参保人员门诊医疗费用由医疗个人账户全额支付;

    (2)参保人员在结算年度内,医疗个人账户使用完的,在门诊补助定点医疗机构发生的符合医保范围门诊医疗费用,在职员工累计自负600元后,在4000元以内部分由医疗统筹基金按60%的标准予以补助;退休人员自负400元后,在4800元以内部分由医疗统筹基金按70%的标准予以补助。适用对象在门诊补助定点社区医疗机构发生的门诊费用,补助标准相应提高20%。

    02住院怎么报销?

    首先,住院有起付线,根据不同等级的医院,分别实行不同的起付标准,起付标准以下部分可从门诊个人账户中支出,个人门诊账户不足的,由参保人员本人承担。

    起付标准 工业园区 苏州市区
    医疗机构\参保类别 在职 退休 在职 退休
    三类综合医院 600 500 800 600
    二类综合医院 500 400 600 400
    乡镇基层医院 300 200 300 200

    当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%,当年第三次以上住院的起付标准统一为100元。

    住院的结付比例90-95%,报销范围在国家和省规定的三个目录之内(药品、诊疗项目、医疗服务设施)


    结付比例 分段 在职人员 退休人员
    第一级 起付标准至4万部分 90% 95%
    第二级 4万以上 95%

    药品的报销

    (一)基本药品:《药品目录》中的全部甲类药品、部分乙类药品和国家公布的基本药物品种,纳入基本药品管理。参保人员使用此类药品时,按照医疗保险的规定全额结付,不设个人自付比例。

    (二)控制药品:《药品目录》中价格偏高的药品、起辅助治疗作用的药品、易滥用的药品、以及部分限制使用范围的乙类药品,纳入控制药品管理。参保人员使用此类药品时,个人须自付一定比例后,再按医疗保险的规定结付。

    诊疗项目的报销和医疗服务设施的报销

    诊疗服务项目、服务设施范围和支付标准依照基本医疗保险支付标准和支付比例的不同,执行分类管理,共分为甲乙丙三类,其中丙类基本医疗保险统筹基金不予支付(如器官和组织的移植源,pet-ct),乙类部分支付,甲类准予支付。

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    另外,交通事故导致的费用不在基本医保诊疗项目和医疗服务目录内。

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    《社会保险法》第三十条第二款应当由第三人负担的不列入医保基金支付范围

    03门诊特定项目报销

    门诊特定项目包括:系统性红斑狼疮、严重冠心病(心肌梗死型)、癫痫、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫所致精神障碍)、血友病、再生障碍性贫血、单纯性老年白内障超声乳化人工晶体植入手术及家庭病床,园区4月1日起新增3个病种。

    参保人员患门诊特定项目疾病的,应由诊断认定医院出具医学诊断证明并去医保局建立相关的医疗档案后,方可按规定享受门诊特定项目医疗待遇。

    未事先申请发生的医疗费用将按普通门诊待遇进行结算。

    结付比例如下:

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    04异地就医与转外就医

    2017年实行的跨省异地就医联网结算,服务于长期居外的参保人员与转外就医人员。

    受益对象

    长期驻外工作人员、长期居外人员、异地安置退休人员以及转外就医人员。为了方便这样的参保人员,可向参保地社保经办机构申请备案,指定居住地几家医院作为定点医院,可以进行实时划卡结算,省去来回报销的奔波。

    跨省异地就医直接结算并不意味着医保实现了全国漫游,如果医保全国漫游,必然会在一定程度上导致无序就医。

    注意转外就医有两条限制:

    (1)参保人员因病经苏州市市级医院或市级专科医院会诊仍未确诊的疑难病症;

    (2)市级医院因限于技术和设备条件不能诊治的疾病。

    如果未经医保经办机构批准私自转外就医,所有费用自理。

    跨省异地就医结算根据国家统一规定,按照“就医地目录、参保地政策”结算。

    符合规定的门诊费用使用原苏州社会保障·市民卡按原途径、原规定零星报销(柜面报销、苏州社保微信公众号微业务)

    05特殊药品待遇

    一、范围对象

    江苏省目前纳入医保基金支付范围的特药包括:注射用曲妥珠单抗(赫赛汀)、甲磺酸伊马替尼片(格列卫)、甲磺酸伊马替尼片(昕维)、甲磺酸伊马替尼胶囊(格尼可)、尼洛替尼胶囊(达希纳)。

    二、待遇标准

    1.参保人员特药待遇享受期限自核准登记之日起生效,达希纳为15个月,其余药品为12个月。每个待遇期限包括医保支付期和无偿供药期,其中:使用省规定数量药品的时间,列为医保支付期,相应特药费用由医保基金和参保人员共同承担;按规定使用药品生产企业或慈善合作机构无偿提供特药的时间,列为无偿供药期,相应特药费用医保基金和参保人员均不必支付。

    2.参保人员每个待遇期限纳入医保基金支付的特药数量,根据其所患疾病分别确定:

    ⑴HER2阳性的乳腺癌患者,赫赛汀不超过6盒(瓶);

    ⑵HER2阳性的晚期转移性胃癌患者,赫赛汀不超过5盒(瓶);

    ⑶慢性髓性白血病患者,格列卫不超过9盒,达希纳不超过3盒,昕维或格尼可不超过2160片(粒);其中格列卫、达希纳用量之和不超过3个月。

    ⑷胃肠道间质瘤患者,格列卫不超过9盒,且用量不超过3个月。

    3.参保人员在医保支付期内发生的特药费用,按照省定特药医保结算价,由职工医保基金按75%的比例的结付,剩余部分由个人自费。其中:当年度住院和门诊特定项目累计费用(含特药费用)在20万元以内的,由职工医保统筹基金结付;超过20万元的部分,由大额医疗费用社会共济基金结付。特药费用结付金额计入其本人办理特药费用结算手续当年度住院及门诊特定项目费用累计。

    三、办理流程

    Step.1

    符合享受特药待遇条件的参保人员,至特药治疗定点医院进行诊断,责任医师填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》、《江苏省医疗保险特药使用评估表》后签字盖章,并经医院医保办审核盖章。

    Step.2

    参保人员携《申请表》、《评估表》、社会保障卡、相关医疗文书(基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结)和1寸彩色照片,至市、区社保经办机构申请办理特药待遇享受资格核准登记手续。社保经办机构审核符合条件的,发给《江苏省医疗保险特药待遇证》。

    Step.3

    参保人员持本人《待遇证》、社会保障卡、病历,至特药治疗定点医院责任医师处就医。责任医师核对身份并记录病情后,在《待遇证》上记录开药时间和剂量;对参保人员特药使用情况进行评估,并在《评估表》上记录复查评估结果。特药开药量应严格控制在30日用量内。

    Step.4

    参保人员凭责任医师开具的处方(后续用药可凭处方医师处方),本人社会保障卡、《申请表》、《待遇证》、近期《评估表》,以及上次外配特药的外包装盒及药瓶,至市区特药定点供应药店划卡配药。特药定点供应药店审核参保人员基本信息和配药资格后,收回上次外配特药的外包装盒及药瓶,予以本次配药。参保人员实时划卡结算特药费用,并在结算清单、《待遇证》上签字确认,在医保支付期内的,只需支付应由个人自费的费用。

    四、注意事项

    1.苏州市区特药治疗定点医院包括:苏州大学附属第一医院、第二医院、儿童医院,苏州市立医院东区,解放军一○○医院。参保人员应选择一家作为本人就诊医院,指定医院一经选定原则上不可变更。市区特药定点供应药店为苏州市礼安医药连锁总店有限公司医药大厦。

    2.参保人员在特药待遇享受期限终结后仍需继续使用特药治疗的,须重新申请办理核准登记手续。

    3.参保人员应定期到特药治疗定点医院责任医师处复查评估,复查结果在《评估表》上记录,由责任医师签字确认。对不按规定时限复查(超过复查时限一个月以上)的参保人员,应暂停或取消其特药待遇;对经复查评估达不到临床医学诊断标准的参保人员,应停止其特药待遇。其中,服用赫赛汀的参保人员每两个月复查评估一次,服用其他特药的参保人员每三个月复查评估一次。

    4.办妥居外医疗手续的市区参保人员需使用特药的,由居住地指定医院医师填写《申请表》、《评估表》后,回参保地社保经办机构办理特药待遇登记准入手续,并按规定定期至指定医院医师处复查评估。办妥上述手续后,参保人员凭居住地指定医院医师开具的特药处方,至居住地药店(省内异地居住人员,必须为当地特药定点供应药店)或苏州市区特药定点供应药店购买特药。特药费用由个人现金垫付后,于结算年度内回参保地社保经办机构按规定报销结付。所称居住地指定医院医师,对省内异地居住的参保人员,为居住地特药指定医院责任医师;对省外居住的参保人员,为居住地三级甲等医院主任医师。

    5.参保人员在本地住院期间需使用特药的,由个人先按特药费用的50%预付现金后,在特药定点供应药店取药,出院后回该药店划卡结算,药店按规定返还个人垫付的费用。参保人员转外住院期间发生的符合规定的特药费用,由个人现金垫付后,在回参保地社保经办机构办理转外住院医疗费用报销结付手续时,一并报销结付。

    6.参保患者首次使用特药(不含昕维、格尼可)后,即可向慈善合作机构申请慈善援助,经慈善合作机构审核批准后,享受后续治疗的无偿供药期待遇。

    7.国产甲磺酸伊马替尼药品中,昕维专供南京、无锡、南通、淮安、宿迁、泰州的特药定点药店;格尼可专供苏州、常州、镇江、徐州、盐城、连云港、扬州的特药定点药店。

    8.进口甲磺酸伊马替尼(格列卫)和国产甲磺酸伊马替尼(昕维、格尼可)在一个待遇期限内不得互换。

    06商业补充医疗保险

    近几年的重点工程,未来的六险二金,即多了商业补充医疗保险和企业年金,作为社保的有力补充,资金来源包括医保基金划转和财政补贴。

    作用是将参保人员医保报销后自负和自费部分再一次报销,减轻医保基金及个人医药费的压力。

    目前商业补充医疗保险还是事后报销的行为,即发生自负或自费医疗费用之后的次月,保险公司审核相关费用并将报销款打到参保人医保卡的银行账户。

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    补充医疗保险加入社保体系之后,会大大降低大病患者的医疗费压力。以后保险公司与医院联网结算后,省去自己垫钱和报销的步骤,因此在不久的将来,在公立医院就医对大病患者的现金流压力会大大降低,看病贵的问题能够迎刃而解。

    结语

    国家在保障方面会越来越完善,基本不可能出现医保待遇下降的情况,不要相信朋友圈医保待遇要降低这种谣言。

    医保基金的控制可以开源节流,即强征收、严监管。这次两会期间组建国家医疗保障局,推进三医联动,同时还提到了将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收,就是很好的证明。