宜宾医疗保险问题解答

    1.哪些人可以办理异地就医联网结算?怎样办理备案?报销政策怎样?我市能够进行异地结算的医疗机构有哪些?怎样查询异地就医联网医疗机构?
    答:有三类人员可以办理异地就医联网结算:一是退休后异地安置、居住,或者在外地工作一年以上的参保人员;二是因参保地医疗条件有限,需要转到省内外其他医疗机构治疗的参保人员;三是临时异地急症急救的参保人员。

    备案工作:异地安置人员和转诊转院人员需到参保地医保局备案,临时异地急症急救人员,需及时提供病案首页、抢救措施等资料,审核通过后备案。所有在异地联网医院住院的参保人员均需持已激活的二代社保卡办理入院。

    报销政策:根据相关规定,我市参保人员在市外省内医疗机构住院时,根据我市医保政策进行报销,在省外医疗机构住院时,享受“就医地报销范围、参保地报销政策”。

    目前,我市接入省平台的医疗机构共有35家,其中接入国家平台的有13家,接入省内门特即时结算医院3家。医疗机构涵盖了公立、私立,一二三级医疗机构,基本能够满足外地参保人员的就医需求。

    省内异地就医联网结算医院开通情况,参保人员可在互联网人社厅门户网站上查询,网络查询地址为:http://www.sc.hrss.gov.cn/ywzl/ydjy/。全国跨省异地就医联网结算医院开通情况,参保人员可在互联网查询,网络查询地址为http://si.12333.gov.cn/。

    2.居民医保缴费为什么从120元提高到180元?缴费提高了,那报销情况怎样呢?

    答:按照《四川省人力资源和社会保障厅四川省财政厅关于转发〈人力资源社会保障部 财政部关于做好2017年城镇居民基本医疗保险工作的通知〉》(川人社函〔2017〕1142号)要求:城乡居民医保人均个人缴费标准每人每年达到180元。因此,我市居民医保2018年个人缴费标准180元/人/年为国家规定的最低缴费标准。

    2018年我市对参保居民享受的医疗保险待遇进行了调整。根据2018年1月1日起执行的《宜宾市城乡居民基本医疗保险实施办法》(宜府办发〔2017〕26号)、《宜宾市城乡居民基本医疗保险实施细则》(宜人社发〔2017〕117号)、《宜宾市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》(宜人社发〔2017〕144号)相关规定:一是居民医保基金报销费用的最高限额标准为15万元/人(调整前为13万元/人);二是市外省内三级医院住院报销起付线900元,政策范围报销比例50%(调整前:在市外省内三级医院住院起付线为1000元,政策范围内报销比例为40%);三是市外其他医院按住院总费用先由个人自费30%,剩余部分按45%报销(调整前:个人先自费30%,剩余部分按40%报销);四是住院分娩医疗费用限额补助标准为:自然分娩800元、剖宫产分娩1300元(调整前:顺产500元、剖宫产1000元),同时还扩大了病理剖宫产报销范围;五是增设了居民医保门诊特殊疾病第三类病种,将血友病、肾透析等疾病门诊相关检查及治疗产生的符合报销范围的费用按75%报销;六是国家扩大了几百种药品报销范围;七是将36种国家谈判药品纳入居民医保报销范围。

    3.36种国家谈判药品的报销比例是多少?报销流程是什么?

    答:为了减轻大病患者的医疗费用负担,国家将36种目录外费用较高的药品通过谈判的形式纳入基本医疗保险报销范围。目前我市的政策是基本医疗保险住院支付标准为参保人员先自费20%-30%,剩余费用再按基本医疗保险住院医疗费用比例支付;门诊治疗支付标准为参保人员先自费20%-30%,其剩余费用医保基金按75%的比例支付,每年最高支付限额为6万元。现我市住院使用谈判药品已实现出院时即时结算;门诊使用上述药品的参保人员需先到市一医院或市二医院申请认定,再进行费用报销或补报。目前华南公司正加紧开发门诊结算软件,很快将投入使用。