河源市职工生育保险待遇业务程序操作规程

    1、受理范围
    依据《河源市职工生育保险实施办法》,用人单位必须按时足额缴纳生育保险费,发生生育医疗费时,职工本人处于正常缴费状态,且累计参加生育保险满1年的,按以下标准享受生育保险待遇。
    2、政策依据

    《河源市职工生育保险实施办法》(河府第12号令)

    3、术语定义

    本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及其全部职工和雇工参加生育保险。

    4、职责权限

    4.1经办部门及岗位

    医疗保险科,窗口经办人员

    4.2协办部门及协办事项

    计划财务科医疗待遇划转事项

    5、业务办理流程

    生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

    5.1 职工享受的生育医疗费用包括以下几项:

    (1)生育的医疗费用,即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合国家和省规定的产前检查的费用,终止妊娠的费用,分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。

    (2)计划生育的医疗费用,包括职工放置或者取出宫内节育器,实行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。

    (3)职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇,参照本市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。

    (4) 累计参加生育保险满1年的职工在本市定点医疗机构生育的,其医疗费用由市、县(区)社保部门与定点医疗机构直接结算。应当向定点医疗机构提供以下材料:社会保障卡、符合计划生育规定的证明如生育服务证、结婚证等。

    (5)累计参加生育保险满1年的职工在市外定点医疗机构生育的,其生育的医疗费用先由职工个人支付,待分娩后1年内,凭享受生育保险待遇申请表、享受待遇人员的身份证明及参保凭证、新生儿出生或者死亡证明、相关医疗费用明细、票据和符合计划生育规定的证明等材料向市、县(区)社保部门申请报销,先由个人自付5%,并参照市内相同级别的定点医疗机构的结算标准,从生育保险基金中支付,超出部分不予支付。

    (6) 累计参加生育保险满1年的职工非因急诊、抢救而在非定点医疗机构生育的,其生育的医疗费用先由职工个人支付,待分娩后1年内,凭享受生育保险待遇申请表、享受待遇人员的身份证明及参保凭证、新生儿出生或者死亡证明、相关医疗费用明细、票据和符合计划生育规定的证明等材料向市、县(区)社保部门申请报销,先由个人自付25%,并参照市内相同级别的定点医疗机构的结算标准,从生育保险基金中支付,超出部分不予支付。

    5.2  职工应当享受的生育津贴,按照职工生育或者实行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。

    职工享受生育津贴的假期天数,按照下列规定计算:

    (1)女职工生育享受产假:顺产的,98天;难产的,增加30天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天;怀孕未满4个流产的,15天;怀孕满4个月流产的,42天。

    (2)享受计划生育手术休假:取出宫内节育器的,1天;放置宫内节育器的,2天;施行输卵管结扎的,21天;施行输精管结扎的,7天;施行输卵管或者输精管复通手术的,14天。同时施行两种节育手术的,合并计算假期。

    5.3  职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间,其生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付,再由社会保险基金经办机构按照规定拨付给用人单位。职工已享受生育津贴的,视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的,用人单位应当将生育津贴余额支付给职工;生育津贴低于职工原工资标准的,差额部分由用人单位补足,列入用人单位成本。

    5.4  累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的,其生育医疗费用先由职工个人支付,待其累计参加生育保险满12个月后1年内,凭相应材料和下列材料向市、县社保部门申请报销:(1)劳动合同或者用人单位的招录证明;(2)职工就业期间的工资支付凭证;(3)用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

    5.5 职工分娩住院期间发生妊娠合并症、并发症的,分娩及治疗费用,应当符合国家和省规定的生育保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准,按城镇职工基本医疗保险相关政策予以报销,所需资金从生育保险基金中列支,不再享受分娩医疗费用补助。

    6、相关支持性文件

    《河源市职工生育保险实施办法》(河府第12号令)