• 为进一步规范和加强医保定点门诊医疗机构和医保定点零售药店管理,我市在原试行办法的基础上进行了修订,出台了《青岛市社会医疗保险定点门诊医疗机构协议管理办法》和《青岛市社会医疗保险定点零售药店协议管理办法》,新增定点申请自4月1日起受理。 定点门诊准入条件扩大 定点药店实行分类管理 准入范围扩大 新办法将定点门诊的准入范围扩大到了所有经卫生计生部门批准或备案的门诊医疗机构。 规范准入条件 明确门诊医疗机构及其在职人员应按规定在本市参加社会保险,且连续缴费不少于3个月。 明确分类经营范围 根据新办法,定点药店实行分类管理,按经营范围将零售药店分为A类
  • 居民医保补缴 未及时缴费的本市成年居民及少年儿童(除具有本市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童外的其他具有本市户籍未满18周岁的少年儿童)可向户籍所在地镇、街道办事处申请补缴居民社会医疗保险,填写《青岛市城镇居民医疗保险补缴申请表》后,到所在镇、街道社会保险经办机构审核。 居民社会医疗保险补缴次月起可以按规定享受社会医疗保险待遇,补缴期间不享受医保待遇。 全日制在校学生及学前教育机构在册儿童 居民医保补缴 由参保人(或监护人)向所在学校(幼儿园)提出社会医疗保险补缴申请,填写《青岛市城镇居民医疗保险补缴申请表》。学校(幼儿园)经办人持《青岛市城镇居民医疗保险补缴
  • 近日,市人社局出台了《青岛市职工基本医疗保险个人账户管理办法》(青人社规〔2017〕16号),依据新办法,基本医保个人账户只能用于医疗消费,账户累积余额可以计息,异地备案人员个人账户金可转入社保卡金融账户。该办法将自2018年1月1日起实施。 基本医保个人账户只能用于医疗消费 基本医保个人账户是社会保险经办机构为参保职工设立的医疗保险专用账户,用于记录、存储个人账户资金。“对医药机构而言,医保个人账户金只能定向用于医疗消费,严禁刷卡销售日用品等办法规定的范围外商品。” 市社保局社会保障卡管理处有关负责人介绍,新办法规定了我市医保个人账户金的消费范围,包括:本人或其直系亲属在我市定
  • 诊疗项目及医疗服务设施范围主要有项目名称、项目等级、自负比例、收费标准、计价单位、最高费用限额、限制使用范围等。其中项目等级、自负比例、最高费用限额、限制使用范围的含义与药品目录一致。收费标准、计价单位属于物价收费政策,是物价部门确定的收费标准。
  • 只要药品通用名、剂型在药品目录中,除了复合药物、100mml以上大容量注射液和设定了最高费用限额的品种除外,医院在使用时不受药品规格的限制,均可按规定纳入报销范围。复合药物、大容量注射液和设定了最高费用限额的品种,须经人力资源社会保障行政部门对其价格进行核定,确定最高费用限额后,方可纳入医保报销范围。
  • “药品目录”中有部分同类药品,疗效相差不多,但价格差别较大,为了减少滥用高价药的倾向,对价格较贵的药品制定了“最高费用限额”,限额以上费用,由个人负担。临床医生和参保人可根据病情和患者经济承受能力等具体情况选择使用。
  • 《药品目录》中有部分价格较贵的药品,比较容易滥用,且根据病情只对几种疾病必用、疗效确切,其他疾病根据病情可用可不用,且在目录中有同类替代药品。所以,根据病情、疗效等因素确定了药品的病种使用范围,仅限于某种或某几种疾病使用,其他疾病使用则个人自费或提高个人负担比例。这些规定在“药品目录”中均有明显标志。 例如:“安宫牛黄丸”仅限于“高热、神昏、抢救病人用”,治疗其他疾病的则自费或选择“药品目录”中其他清热开窍剂类药物替代。
  • 不能。使用“药品目录”内“甲类药品”发生的费用,在纳入医保报销前,个人不用负担任何费用;使用“乙类药品”发生的费用,个人需按照“自负比例”、“最高费用限额”等规定先负担一定的费用,再纳入医保按规定报销。
  • 社会医疗保险参保人的医疗年度统一调整为按自然年度计算,每个参保人的医疗年度都是一样的,即每年的1月1日到12月31日。
  • 新制度调整门诊大病病种范围和病种限额标准,农村居民病种范围扩大到53个,支付标准和限额也相应提高,符合条件的新农合患者可以按照新政策申请门诊大病。原新农合患者已办理的门诊大病仍然有效。
  • 学生儿童的普通门诊医疗费纳入了基本医疗保险统筹支付范围。学生儿童在定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费,由基本医疗保险统筹基金按规定支付:少年儿童支付比例为40%,一个年度内最高支付300元;大学生支付比例为70%,暂不设最高支付限额。
  • 职工社会医疗保险设定了等待期规定,符合参加职工社会医疗保险条件的人员,应当在3个月内及时办理参保缴费。连续续费不满6个月的,只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满6个月后,按照规定享受职工社会医疗保险待遇。中断参保三个月以上的职工,再次参保时等待期重新计算。
  • 医保城乡统筹后,职工和居民统一执行医疗保险药品、医疗服务项目、医疗服务设施”等三个目录。农村居民报销范围进一步扩大,仅用药报销品种就由原来的900余种扩大到2400余种。
  • 职工医保参保人和居民医保参保人实行统一的大病医疗救助待遇。参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费,在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的基础上,统筹范围外的个人负担费用可按规定纳入大病医疗救助资金支付范围: (一)符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费,救助70%。 (二)统筹范围外治疗必需的医疗费,年度累计超过5万元以上的部分救助60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。 (三)符合条件的低收入家庭参保人,还可按规定享受民政部门的特殊医疗救助待遇。
  • 社会医疗保险参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时,在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围:(一)符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用;(二)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用;(三)基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。
  • 社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院和门诊大病医疗费,经基本医疗保险支付后,统筹范围内的个人负担费用可按规定纳入大病医疗保险支付范围: (一)超限补助。超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费,职工补助 90%;居民一档、学生儿童补助80%,居民二档补助70%。一个年度内最高补助40万元。 (二)大额补助。在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准(具体标准另行制定公布)以上的部分,职工补助75%;居民一档、学生儿童补助60%;居民二档补助50%。医保参保人中,尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准统一为3000元,超出起付标准以上的部分,职工补助75
  • 社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用,基本医疗保险统筹基金按照规定支付后,个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围:(一)符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用;(二)符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用;(三)乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。
  • 居民医保参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上的统筹支付范围内门诊大病医疗费用,在一、二、三级定点医疗机构,居民一档分别报销80%、70%、65%,居民二档分别报销75%、65%、55%,学生儿童分别报销90%、85%、80%。社区定点医疗机构支付比例按一级医院执行。成年居民在社区定点医疗机构基本药物报销比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予报销。 与原制度相比,主要有以下变化:一是统一门诊大病病种范围和病种限额标准,农村居民病种范围扩大到53个,支付标准和限额也相应提高,广大农村居民普遍受益。二是为鼓励使用基本药物,降低参保人负担,将成年居民在社区定点医疗机构使用基本药
  • 职工医保参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上的统筹支付范围内门诊大病医疗费用,在一、二、三级定点医疗机构报销比例分别为90%、88%、86%,超过病种限额标准以上的部分报销50%;在社区定点医疗机构报销92%,超过病种限额标准以上的部分报销70%。
  • 居民医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的、起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用,一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%;二档缴费的成年居民分别为80%、70%、55%;学生儿童分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院(社区卫生服务中心)住院,支付比例提高5个百分点。
  • 职工医保参保人在一、二、三级定点医疗机构住院发生的、起付标准以上的统筹支付范围内医疗费用,年度累计在4万元以下的部分,退休(职)前支付比例分别为90%、88%、86%,退休(职)后分别为95%、94%、93%;年度累计4万元以上的部分,退休(职)前统一支付比例为95%,退休(职)后为97%。
  • 《青岛市社会医疗保险办法》从2015年1月1日起实施,职工医保和居民医保参保人从2015年1月1日起按照新政策享受医保相关待遇。该办法适用于市南、市北、李沧、崂山、城阳、黄岛六区和即墨、胶州、平度、莱西四市区域内全体参保人。
  • 职工和居民基本医疗保险年度最高支付限额分别为20万元、18万元;经基本医疗保险报销后,对统筹范围内个人负担费用较大的,再由大病医疗保险按规定予以报销,年度最高支付限额为60万元;对统筹范围外个人负担的大额医疗费用和特药特材费用,给予大病医疗救助,年度最高救助10万元以上。三项待遇合计,职工医保参保人年最高保障额度达到90万元以上,比现行提高了10万元;居民医保参保人达到88万元以上,比原城镇居民医保提高了10万元,比原新农合提高了40万元。
  • Q1 职工社会医疗保险和居民社会医疗保险的年最高保障额度分别是多少? A: 职工和居民基本医疗保险年度最高支付限额分别为20万元、18万元;经基本医疗保险报销后,对统筹范围内个人负担费用较大的,再由大病医疗保险按规定予以报销,年度最高支付限额为60万元;对统筹范围外个人负担的大额医疗费用和特药特材费用,给予大病医疗救助,年度最高救助10万元以上。三项待遇合计,职工医保参保人年最高保障额度达到90万元以上,比现行提高了10万元;居民医保参保人达到88万元以上,比原城镇居民医保提高了10万元,比原新农合提高了40万元。 Q2 《青岛市社会医疗保险办法》的实施时间和适用范围是
  • 答:参保人办理异地转诊应同时具备以下条件:(一)所患疾病属疑难疾病,经承担转诊业务的医院组织专家会诊,无法确诊的,或所患疾病受本市定点医院医疗技术和设备条件所限,无法进一步治疗的。(二)转往异地就诊的医院诊疗水平原则上应高于本市。参保人符合异地转诊条件的,可以向承担转诊业务的定点医疗机构提出申请,医院同意后,直接在院端上传至一体化信息系统由社保经办机构进行审核。 青岛市市级社会医疗保险承担异地转诊业务医院名单如下:青岛大学附属医院、青岛市市立医院、青岛市海慈医疗集团、青岛市中心医院、中国人民解放军济南军区第四零一医院、青岛市第八人民医院、山东大学齐鲁医院(青岛)、山东省眼科研究所、青岛市妇
  • 退休时医保缴费年限不足,可以一次性补缴吗?医保缴费中断可以补缴吗? 答:青岛市参保职工在符合退休条件办理退休手续时,参保人累计缴费年限男满二十五年、女满二十年的,退休后方可按照规定享受职工社会医疗保险待遇,达不到最低缴费年限的,可以按照规定一次性补缴差额年限的基本医疗保险费,但从办理补缴次月起享受职工社会医疗保险待遇。    根据社保相关政策规定,社保费中断缴费超过三个月的,不能以个人身份办理补缴手续。如中断缴费未超过三个月,可到就近的交通银行指定网点申请办理社保费代扣及补缴手续。
  • 如何使用儿童医保卡拿药能报销? 答:我市参保人按照相关规定可享受门诊统筹和门诊大病待遇。全市参保职工(含退休、退职人员),参保居民(含少年儿童),可持本人社会保障卡,自主选择一家社区定点医疗机构签约,享受门诊统筹待遇。少年儿童签约定点社区发生的普通门诊医疗费报销40%,年最高报销300元。为解决部分慢性重病参保患者个人账户和门诊统筹不足以支付门诊治疗费的问题,我市实行了基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批制度,简称门诊大病制度。目前共设定了55个病种。根据青岛市人民政府令(第235号)规定:一个医疗年度内,少年儿童在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊大病医疗费用,起付标准以上的部分,由基本医
  • 青岛市从2017年1月1日起实施补充医疗保险制度,不需要个人单独履行,而是由社会保险经办机构按规定划转。 补充医疗保险待遇,一是通过制定《青岛市补充医疗保险特殊药品和特殊医用耗材及精准诊疗项目目录》及其相应管理办法,将基本医疗保险保障范围之外,重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料,以及依托医保定点的专业化检验中心、影像中心、远程会诊中心、手术中心、化疗中心、透析中心等实施的精准诊疗项目等,在专家论证、谈判准入的基础上纳入目录。二是参保人根据临床需要使用特殊药品耗材及精准诊疗项目发生的医疗费用,由补充医疗保险基金报销80%。三是参保人发生的住院和符
  • 2018年的医保缴费标准调整了吗?相应报销比例会不会变化? 答:今年9月1日,市人社局和市财政局联合印发《关于调整2018年度我市居民社会医疗保险有关政策的通知》(青人社字〔2017〕36号),将一档缴费成年居民居民的个人缴费标准从每人每年370元调整为每人每年390元,财政补助标准从每人每年560元调整为每人每年690元;二档缴费成年居民和少年儿童个人缴费标准从每人每年175元调整为每人每年260元,财政补助标准从每人每年480元调整为每人每年610元。报销待遇方面,主要有以下几项调整提高: (一)提高基本医疗保险相关待遇。我市二档缴费居民在一级定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费
  • 外地居民如何在青岛参加居民医疗保险? 答:根据社保相关政策规定,我市居民医疗保险参保范围是具有本市户籍的成年居民及少年儿童;具有本市中等以上学校学籍的全日制学生;驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生。其中非本市户籍的学前教育机构在册儿童,需其父母一方正在参加本市社会保险并满一年以上。