唐山出台新医保政策

    从唐山市卫生计生委获悉,为打赢扶贫脱贫攻坚战,解决好农村建档立卡贫困患者因病致贫因病返贫问题,我市已出台并执行了新的医保政策。
    在贫困患者门诊住院报销享受基本保险、大病保险、医疗救助“三重保障”的基础上,又增加了一项商业补充保险,免除了贫困患者的后顾之忧,很受群众欢迎。

    保障标准有提高

    建档立卡贫困人员实际发生的普通门诊、门诊特殊疾病和住院自付医疗费用(含目录外医疗费用)按照95%比例报销。

    在原来贫困患者县域内住院报销90%的基础上又提高了5%,报销结果实现了市县统一,真正做到了兜底保障。

    运行方式有创新

    建档立卡贫困人员医疗救助补充保险全市统一政策、统一筹资标准、统一资金管理、统一赔付比例、统一业务经办流程,商业保险公司承办,采取风险共担模式运行;

    理赔总金额超过保险费额度部分,由财政与保险公司按比例分担。保险费和理赔总金额超过保险费额度的财政分担部分,由市、区财政按25%、75%比例负担,省直管县由县财政全额负担。

    公开招标确定承保的商业保险公司,具体保险费标准和理赔总金额超过保险费额度部分的分担比例以招标结果为准。

    支付结算有要求

    建档立卡贫困人员先按规定的保障标准享受待遇,实行“一站式”报销,就医结算时只缴纳个人应自付的费用,由建档立卡贫困人员医疗救助补充保险报销的医疗费用,先由医疗机构垫付,信息系统修改完成后进行补录,结算金额单独记账;

    招标完成后再由保险公司与医疗机构结算。

    各县区应按照建档立卡贫困人员比重和规定负担比例,将保险费及时划拨至市财政指定专户。

    理赔总金额超过保险费额度后,保险公司每6个月整理超支情况和财政分担额度,报市财政部门和医疗保险经办机构审核认定,各县、区仍按建档立卡贫困人员比重和规定分担比例,将资金及时拨至市财政指定专户。

    保险费和财政分担资金由市财政局统一支付给商业保险公司。

    管理监督有措施

    各医疗保险定点医疗机构将切实加强对农村建档立卡贫困人员就医管理,认真坚持因病施治、合理治疗、合理用药的原则;

    对于同类、同疗效药品,优先选择医保目录内的药品、诊疗项和医疗服务设施使用,主动控制自费药品和自费检查治疗项目的使用率;

    坚决避免小病大治、过度治疗、过度用药等现象。农村建档立卡贫困人员在门诊就医,各医疗保险定点医疗机构将建立台账,做好接诊记录,保留完整的门诊病历。

    各级人社、财政、卫生计生、民政、扶贫等部门和商业保险将加大对农村建档立卡贫困人员就医服务的监督检查力度;

    采取重点监控、系统筛查、现场检查等方式,加强对各医疗保险定点医疗机构的管理监督,规范医疗行为,对于套骗建档立卡贫困人员医疗救助补充保险资金和财政资金的行为,将严肃追究相关人员责任。